肝门部胆管癌的术前胆道引流
Nokayama等［2］在1978年报道了术前经皮经肝胆道引流(pecutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)可使梗黄患者手术死亡率从28%降至8%，掀起了一股术前应用胆道引流的热潮。此后的一些前瞻性研究却未能体现PBD的优势［3］，PBD能有效降低胆道高压所引起的并发症，但其自身却可导致出血、胆道感染、胆漏等并发症。目前，较多报道低位胆道梗阻行PBD并不能降低术后并发症发生率和病死率。Sewnath等［4］分析了23项临床研究后发现PBD组的病死率与无PBD组相同，但并发症发生率高于后者(57.3% vs 41.9%)，他们认为只有当PBD相关并发症下降27%时，PBD才有益处。因此，术前检查已明确可切除的低位胆道梗阻无需常规胆道引流［5］。肝门部胆管癌手术时合并肝叶切除能明显提高手术根治率和生存率，但术后肝功能衰竭发生率增加。PBD可减少肝叶切除所致的肝功能衰竭，故有较多学者认为肝门部胆管癌需较大肝叶切除时术前应行胆道引流［6-7］。
1 肝门部胆管癌术前胆道引流的适应证
因病变部位的关系，肝门部胆管癌PBD与其他引起梗黄的疾病有所不同， 存在以下特点：(1)复杂的肝门梗阻如BismuthⅢa和Ⅳ型不易获得满意的 胆道引流效果；(2)技术上困难，为达充分引流，需多支肝管引流；(3)引流的肝叶有可能是切除的肝叶；(4)可诱发肝脏引流叶段及非引流叶段的感染［8］。
目前部分学者［9-10］主张肝门部胆管癌术前常规行胆道引流，常规引流不仅缓解黄疸，还可评估肿瘤对胆管的浸润情况，以及明确胆汁内的细菌以指导抗生素的使用。但多数学者认为血总胆红素(TB)无明显升高时对机体的影响较小，因此不需常规术前引流，是否引流主要考虑黄疸程度和梗阻时间。北京协和将TB>256 μmol/L、梗阻时间>4周、血清白蛋白<35 g/L、凝血酶原活动度<60%，尤其是可能行大范围肝切除术的患者作为PBD的适应证［8］。张静霞等［11］提出符合以下标准中2项以上者应行PBD：(1)TB>170 μmol/L；(2)梗黄时间>2周；(3)年龄>65岁；(4)胆道梗阻合并胆道感染或并发急性重症胆管炎；(5)肝肾功能指标>正常值2倍以上者。国外多数学者［4］认为TB>150 μmol/L或胆管炎患者需行PBD。以上均为恶性梗黄时的术前引流适应证，包括低位胆管癌和胰头癌所致者，对于肝门部胆管癌的适应证报道较少。孙占棋［12］认为TB在342～513 μmol/L之间不需PBD，只有TB>513 μmol/L、有胆管炎存在或要保留的肝容量较小时才需引流。Hemming等［13］将TB>85.5 μmol/L视为肝门部胆管癌PBD的指征。Seyama等［6］则对TB>51.3 μmol/L或保留肝(future remnant liver，FRL)存在胆管扩张的患者进行引流。肝门部胆管癌行根治手术时因常合并行广泛的肝切除术（如左肝叶、右肝叶、右肝三段切除和尾状叶切除），故其术前减黄的作用较壶腹周围癌更有意义。我院2000-2005年收治肝门部胆管癌44例，17例行手术切除。其中肝叶切除患者4例，术后发生肝功能衰竭1例，非肝叶切除患者无一例发生肝功能衰竭。该例肝功能衰竭患者为62岁男性，因黄疸1月诊断本病，术前存在高胆红素血症(TB高达471.80 μmol/L)，行右半肝+尾状叶切除、肝十二指肠淋巴结清扫、左肝管?空肠Roux?en?Y吻合术。但该患者术后麻醉复苏缓慢，术后17 h才拔除气管插管，1周内黄疸无明显减轻，11 d时TB升至682 μmol/L，出现胆酶分离，1个月死于肝功能衰竭。因此，笔者所在医院的经验是轻度黄疸时无需PBD，但黄疸较深(TB>200 μmol/L)且拟行较大肝叶切除术、存在抗生素难以控制的胆道感染或需改善全身情况而等待手术时需PBD，可解除胆道梗阻，恢复肝功能，减少术后肝功能衰竭的发生。
2 肝门部胆管癌术前胆道引流方法的选择
对于肝门部胆管癌，PBD的方法包括PTBD和内镜逆行胆道引流(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)。但究竟选择何种方法，各家报道不一。
PTBD较ERBD简单易行，置管成功率高，引流效果好。但因外引流使大量胆汁流失体外，容易出现水电解质紊乱及消化不良症状，且引流管易滑脱。其他可能出现的并发症有胆道感染、胆道内出血、胆漏、气胸、肿瘤沿导管传播等。随着介入技术的进步，上述并发症已明显减少。日本学者［11，14］主张肝门部胆管癌术前行PTBD，可有效减轻黄疸，置管成功率高达100%。Piol等［15］随机性研究发现PTBD和ERBD在操作上无差别，效果PTBD组优于ERBD组(71% vs 42%，P＝0.03)，PTBD组较ERBD组严重并发症多，但差异无统计学意义。Hochwald等［16］检查34例胆道引流后再行手术治疗患者的感染情况，发现PTBD组胆汁细菌阳性率明显较ERBD组低(65% vs 100%，P＝0.035)。Mansfield等［9］亦推荐PTBD，报道的70例患者中有65例行PTBD，其中36例为ERBD失败或引流不畅而加用PTBD。
理论上内引流优于外引流，因为：(1)胆汁进入肠道，恢复了正常的肠肝循环，更符合生理状态，可改善肠道吸收功能和患者的营养状态；(2)胆盐及大量的免疫球蛋白(分泌型IgA) 随胆汁进入肠道，能够灭活、分解或中和肠道内的内毒素，减轻内毒素血症；(3)减少体液丢失，有利于水电解质平衡及血流动力学的稳定［1］。Gouma等［17］动物实验研究证明内引流优于外引流，虽然两者都能使胆总管结扎大鼠的血胆红素降至正常，但前者可明显降低病死率。原因是内引流将胆汁引流至肠道，维持胆汁的肠肝循环，减少内毒素血症。Mizuta等［18］进一步证明梗阻性黄疸在行肝切除术前通过内引流维持胆汁的肠肝循环对肝细胞的再生起重要作用。
张斌，等. 肝门部胆管癌的术前胆道引流 Lai等［19］认为ERBD适于低位胆道梗阻，而不适于肝门胆管梗阻，因后者行ERBD失败率高且易发生胆管炎。Rerknimitr等［20］报道63例肝门部胆管癌病例行ERBD，置管成功率为87.3%(其中Bismuth Ⅰ型为92.6%，Ⅱ型为100%，Ⅲ型和Ⅳ型亦达到76.9%)，黄疸缓解率84.8%。ERBD后胆管炎发生率为27.9%(其中Bismuth Ⅰ型为4%，Ⅱ型为10%，Ⅲ型和Ⅳ型高达57.7%)，证明Bismuth Ⅰ型和Ⅱ型患者行ERBD可获得满意的效果。Ducreux等［21］亦发现Ⅲ型患者内镜引流成功率低(15%)，并发症多见(主要为胆管炎)，且抗生素对于引流不畅肝段的抗感染效果差。Bismuth Ⅲ型和Ⅳ型肝门部胆管癌ERBD后胆管炎发生率较Ⅰ和Ⅱ型高的原因尚不清楚，可能解释为晚期肝门部胆管癌内镜置管后亚肝段引流不畅，左肝管或右肝管的置管可阻塞近侧亚肝段的胆汁和造影剂回流［20］，左右肝管不通时，内镜逆行造影注入造影剂压力过高可引起污染胆汁的逆行感染［6］。此外，Hemming等［13］指出ERBD可致严重的肝门炎症，使手术操作困难。
Zidi等［22］研究表明MRCP可引导肝门部胆管梗阻患者进行胆道引流，因其无需注入造影剂，故可减少胆管炎的风险。MRCP识别Bismuth Ⅰ和Ⅱ型肝门部胆管癌的准确率可达90%，因此Zidi推荐胆道引流前先行MRCP检查，进行Bismuth分型，以确定插管的部位。
综上所述，ERBD对肝门部胆管癌的治疗效果取决于肿瘤累及的范围。对Ⅰ型和Ⅱ型肝门部胆管癌可采用ERBD引流，发挥内引流的优势。若肿瘤已累及左右肝管，ERBD引流效果差，且易引起胆管炎，故Bismuth Ⅲ和Ⅳ型患者或胆管狭窄致内镜无法逆行插入者可选择PTBD。若已行ERBD的患者出现胆管炎而抗生素治疗无效时，应尽快加用PTBD［23］。
3 完全引流还是选择性引流(半肝引流)
Nagino等［10］主张胆管完全引流，其为16个肝门胆管恶性梗阻患者行PTBD，共置管42根，最多的一例置管7根，成功率100%，胆道引流效果理想。他提出所有梗阻胆管均应得到充分引流，可减少胆管炎的发生。Chang等［24］的研究支持此观点，他发现肝门胆管汇合部癌，双侧肝管梗阻成功行双侧引流的患者生存率最高，单侧梗阻行单侧胆道引流的次之，双侧梗阻仅行一侧引流的最差。
肝门部胆管癌根治术合并肝脏切除时，术后肝功能衰竭明显增加。Hemming等［14］建议选择性引流FRL，不仅可有效减退黄疸，还可增加FRL的功能代偿。动物实验证明，选择性胆道引流(右肝叶胆管)和完全性胆道引流4周后，右肝叶占体重的比率分别为(2.2±0.4)%、(1.2±0.2)%(P<0.01)；右肝叶每百克体重ATP生成率分别为(24.4±9.4)μmol/min、(10.9±2.0)μmol/min(P<0.05)；右肝叶每百克体重细胞色素P450含量分别为(31.9±14.1)nmol、(15.9±2.3)nmol(P<0.05)。说明选择性引流后FRL的功能较完全性引流好［25］。Seyama等［6］报道39例肝门部胆管癌患者接受扩大肝切除术，其中19例术前仅引流FRL，术后无一例发生肝功能衰竭。Hemming等［13］报道53例肝门部胆管癌根治术患者，术后两例非感染所致的肝功能衰竭均发生于FRL未引流者。因此，对于肝门部胆管癌拟行肝叶切除时，PBD以选择性引流FRL为佳。
4 术前胆道引流的时间
关于术前胆道引流的时间各家报道也存在差异，从10 d到8周不等。动物实验及病例研究［26］表明即使血胆红素降至正常，胆道引流后肝功能恢复正常仍需6周，但延长引流时间则增加导管堵塞和感染的风险，甚至延误手术，而引流时间过短则效果不明显。Sewnath等［4］报道经过平均18 d的引流，TB可降至91 μmol/L。Seyama等［6］认为TB应降至34.2 μmol/L再行手术，约需4周时间，其治疗的39例患者手术时TB平均为22.2 μmol/L(6.8～54.7 μmol/L)。同时他们分析了数个报道后得出结论，术前引流效果差是因为引流不充分、引流时间短(10～14 d)或胆红素仅降至171.1μmol/L即行手术。故目前多认为PBD需4周左右［6］。
5 减少术前胆道引流的并发症
引起PBD后胆道感染的因素多是医源性的，而且是可以避免的。采取以下措施可减少PBD相关胆道感染的发生：(1)胆道造影放在手术前一天进行；(2)严格遵守无菌技术；(3)胆道造影时避免压力过高；(4)左右肝管不相通时避免ERBD；(5)发现导管堵塞及时更换［6］。PTBD时，将导管通过狭窄胆管插入胆总管，形成内外联合引流，减少胆汁的丢失，还应每日检查引流量，定期监测血气，以减少电解质紊乱的发生。
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