直肠癌局部手术
1 术前分期与患者的选择
由于局部切除术无法清除直肠周围转移的淋巴结，所以只有当肿瘤局限在肠壁内，才适合应用该方法进行治疗。术前对肿瘤侵犯深度的准确评估是非常重要的。因为发生淋巴结转移的几率随着T分期的进展而升高，T1期为0～12%，T2期为12%～28%，T3～T4期为36%～79%［1］。因此，术前进行准确的TNM分期和排除发生远处转移的病例是直肠癌局部切除的两大关键。
目前认为腔内B超(endoluminal ultrasonography，ELUS)可准确对直肠癌进行术前分期。ELUS可显示直肠壁呈5层结构［2］：自腔内向腔外，第1层为黏膜浅层，第2层为黏膜深层，第3层为黏膜下层，第4层为固有肌层，第5层为浆膜或浆膜下组织及肠周脂肪组织。TNM分期，ELUS对直肠癌浸润深度分为4期：肿瘤位于黏膜或黏膜下层为T1，肿瘤浸润至固有肌层为T2，肿瘤侵及浆膜或肠周脂肪组织为T3，肿瘤突破肠壁侵达临近组织或脏器为T4。ELUS对直肠癌浸润深度判断的准确度达67%～93%。对肠周淋巴结转移情况的判断，ELUS的准确性要低一些，只有62%～88%［3］。肠周肿大的淋巴结可分为转移性和增生性，ELUS通过前者特有的低回声性及不规则性与后者区分开。三维成像技术不仅可以提高ELUS分期的精确性，也能克服活检或放疗所致的肠腔狭窄给检查带来的种种不利。
CT和MRI： 盆腔CT扫描仍常用来评估肿瘤的局部侵犯，能较准确地预测肠周>1 cm淋巴结［4］。对邻近器官浸润的准确率高达94.5%，而对远处转移判定的阳性率则为90.5%［5］。MRI对软组织的对比度优于ELUS和CT，凭借腔内线圈的帮助可达到与ELUS相近的精确度［4］。
局部切除的病例选择：局部切除术后复发率及5年生存率与术前病例的选择密切相关。普遍认为，低风险直肠癌(仅侵犯黏膜层，组织呈高?中分化，良好的生物学特性，无淋巴和血管侵犯)是局部切除的绝对适应证。而T2期直肠癌如果经ELUS和CT证实无淋巴结转移，局部切除并结合手术前后放化疗，仍可取得比较满意的结果。对高龄或有严重全身性疾病，估计不能耐受根治性手术的患者，局部切除结合辅助放化疗是可以优先考虑的选择。
2 局部切除的手术方法
2.1 经肛门切除术
经肛门切除术是最常用的局部切除术。其切除的范围应包括直肠全层，切缘应≥10 mm。患者的体位需根据具体手术操作及肿瘤的位置而定，肿瘤位于直肠前壁时适宜采用俯卧位，而后壁肿瘤则以截石位为佳。在肿瘤四周肠壁缝置牵引线，用电刀标志将要切除的范围。手术时应轻柔操作，避免损伤和挤压肿瘤，注意勿损伤女性患者的阴道及男性患者的前列腺。经肛门切除术的并发症较少，约0～22%，其中大部分可以自行缓解［1］。理论上经肛门切除术可切除距肛门10 cm以下的肿瘤，更高位置的病灶则需借助其他手术方法。
2.2 经肛内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)
TEM具备内镜、腹腔镜和显微手术的优点——微侵袭、暴露良好、切除精确。TEM适合切除齿状线上4～18 cm的肿瘤。对于过高的病灶，手术器械难以达到其位置，低于4 cm的病灶因特制肛门镜较难固定而无法保证密闭性，更适合于经肛门切除，病灶最大径应<1/3～1/2直肠周径，否则切除后直接缝合会导致张力过大或直肠狭窄。蒙家兴等［6］认为从技术上全层切除较黏膜切除更容易，且不会造成术中组织撕裂破碎。需要提醒的是，为避免形成气腹，全层切除只适用于腹膜外直肠。TEM术后患者恢复较快，并发症较少(多为出血，吻合口瘘，伤口裂开等)，大部分术后3～5 d即可出院。缺点包括：昂贵的费用，陡峭的学习曲线以及较长的手术时间，术中大血管的出血等。尽管手术时肛门会受到直肠镜长时间持续扩张，但肛门功能似乎并未因此而受损。即使有轻微的肛门压力改变，也都在术后四个月内恢复正常［1］。直肠肿瘤经TEM切除后的局部复发率约为4.2%～25%［1］，因患者的选择标准，辅助治疗，和随访制度的不同而有所波动。Lee等［7］报道100例直肠癌术后5年局部复发率，TEM术后T0为0，T1为4.1%，T2为19.5%；根治术T1为0，T2为9.4%。T1期术后两组局部复发率比较差异无统计学意义，T2期术后的TEM组局部复发率较高。TEM和根治术术后5年生存率差异无统计学意义。有研究［8］认为治疗T2期癌，TEM结合术前大剂量放疗效果与AR相当。
2.3 其他方法
直肠癌局部切除术还包括经骶或经括约肌切除。这些术式最大的优点是能够切除并送检肠周淋巴结，从而获得更准确的肿瘤分期。经骶切除术适用于距肛缘5～7cm的隆起型和表面型肿瘤。刘宝善等［9］采用以尾骨根部为中心，向下的弧形切口，以获得更宽阔的手术视野。切除尾骨并切开肛提肌，若需要进一步暴露视野，可切除第4、5骶椎，分离骶骨时应保留一侧的第3骶神经，避免出现排便控制不良。有学者［10］认为外括约肌的支配来自第4骶椎，这一节段的骶骨应当保留。梭形切除全层肠壁并行吻合，在骶前置引流条，依次关闭各层组织和肌肉。该手术的主要并发症是吻合口漏和切口感染，应加强围手术期的处理，包括术前及术后的肠道清洁和抗生素的使用，术中直肠游离充分，以获得无张力吻合，直肠关闭后反复冲洗术野，缝合时不留死腔。
经括约肌手术(Mason术)需切断外括约肌和肛提肌。尽管有研究［11］认为在正确修复肛门外括约肌的基础上，经括约肌手术可以更彻底地切除肿瘤，并应作为中下段直肠癌局部切除术的首选术式。笔者仍对术后肛门功能情况和手术的必要性存有疑惑。
3 局部切除的结果
3.1 单纯局部切除术
大约30年前就有了研究直肠癌局部切除术的文章［12］。作者将治疗对象局限为那些不能或不愿意接受根治术的患者，并设立了严格的筛选标准。如果没有达到要求的话，局部切除术仅作为进一步手术前的组织活检，其中15名患者因不符合之前制定的标准和手术并发症而又即刻行根治术。这15个病例中，无一例发现有癌残留，说明局部切除治疗直肠癌的效果是肯定的。术后复发率仅2.8%，但作者未说明随访的具体时间和内容。随后，一项大样本的临床研究［13］报道5年内局部复发率为27%。其他一些已发表的研究［1］则得出与之类似的结果，约为0～32%。
英国圣马克对病标准的要求非常苛刻［12］。局部切除的标本均由同一位病理专家进行检测，所有未达标准的患者均再次手术。这也许可以解释该研究复发率低的原因。一个具有较高复发率(27%)的研究报道复发的患者中有7/9(77.8%)是因为肿瘤未被切除干净［1］。有学者［14］认为T1期肿瘤如果直径<3 cm，且具有良好的组织学特性，可以仅行局部切除术而不加任何辅助治疗。22个关于直肠癌局部切除的临床研究［1］表明，如果仅行局部切除而不加任何辅助治疗的话，平均复发率为13.7%，T1约9.7%，T2约25%，T3约38%。Mellgren等［15］以T1～T2期肿瘤患者为研究对象，分别施以局部切除术(108例)和根治术(153例)，并平均随访4.5年。比较两组结果，局部切除术组的局部及全身复发率均高于根治术组，特别是T2期肿瘤患者，虽然两组的肿瘤致死率比较，差异无统计学意义，但总的5年生存率却由81%降至65%(P=0.03)。
3.2 局部切除术加术后辅助
辅助放化疗常用于局部切除治疗不够充分的直肠癌(浸润程度较深、组织分化较差，或伴有淋巴管侵犯)［1］。Steele等［16］报道对T1～T2期直肠癌患者行局部切除术，对T2期的患者追加放化疗。59例T1期患者术后随访6年，总生存率为87%，无瘤生存率为83%；51例T2期患者中有10例(20%)复发，51例患者的总生存率为85%，无瘤生存率为71%。另一个小型的Ⅱ期临床试验［1］，65例T1～T3期直肠癌患者进行局部切除术。给予具有“高危险因素”(组织分化程度差，肿瘤直径大于3 cm，T2～T3，有淋巴管浸润，CEA升高)的病例50～56 Gy盆腔照射及氟尿嘧啶的辅助治疗，对切缘不确定者给予更高剂量(59.4～65 Gy)的放疗。平均随访6.1年，局部和全身复发率均为12%，T1为4%，T2为16%，T3为23%。因此，辅助放化疗对T2期，切缘阳性，组织分化差，有淋巴管侵犯直肠癌的复发率和生存率都有正面影响。
3.3 局部切除术加新辅助治疗
将新辅助治疗应用于直肠癌是基于肿瘤“降期”概念而提出的。有人认为新辅助放疗对直肠癌的治疗效果要优于辅助放疗，局部切除术前行新辅助放疗可以得到与根治术相近的效果［14］。法国的一项临床研究［1］对25例患者使用术前放疗(35 Gy治疗3周)，其中有14例被认为不适合做根治术。放疗后92%患者的肿瘤直径减小，其中有2例患者的病理分期降至T0。随访时间为41个月，局部复发率为20%，远处复发率为8%；T1期局部复发率为0，T2期为25%，T3期为30%。两个主要的并发症为直肠阴道瘘和坏死性筋膜炎，吻合口裂开发生率为20%，随访时直肠疼痛发生率为28%，放射性肠炎或膀胱炎未有发生。另一项研究［1］包括了48例T1～T3期直肠癌患者，其中15例为直径>3 cm的T3肿瘤，因并发症而放弃行根治术。放疗总剂量为40～45 Gy，放疗结束后4～8周行直肠全层切除。平均随访40个月，总的5年生存率为83.5%。放疗后T3期患者局部复发率为67%，5年生存率为50%。相对的T0～T1期则为10%和90%，大部分患者的肿瘤在放疗后都有一定程度的“降期”。综合相关得出的结论是，局部切除术加术前放疗对放疗后的T1期患者疗效明确，对放疗后T3期效果欠佳，对放疗后T2期的效果还需进一步的研究。术前放疗对进展期肿瘤的“降期”是否可以改变其原有的生物学特性，从而使之更适合做局部切除术尚未定论。
4 结论和展望
关于直肠癌局部手术仍有许多问题有待进一步的解答。目前的主要问题有二：一是无法完整切除原发肿瘤，二是与根治术相比有较高的复发率。手术视野暴露不清和狭窄的手术操作环境是造成前者的主要原因，特别是距肛门距离较远的肿瘤。随着微创技术的广泛应用，过去局部手术无法切除或完全切除的肿瘤，TEM是可以优先考虑的治疗方法。对高复发率这个问题，大多数的解释和阐述可归纳为：(1)未制定严格的病例选择和排除标准；(2)未进行辅助放化疗；(3)没有密切的术后随访制度。目前较常用病例选择标准可归纳如下：(1)T1～T2期，组织中?高分化；(2)肿瘤直径≤4 cm或＜肠管1/2周径；(3)术前检查排除可疑血管及淋巴受侵；(4)肿瘤距肛缘4～20 cm；(5)患者不愿或不能接受根治性或姑息性手术。对不符合要求的病例应严格排除，虽然有报道肿瘤的大小对患者术后复发率和生存率无明显影响，但超过4 cm者切除及吻合难度明显增大，且很难保证切缘距离。术后病理证实切缘阳性者应立即行补救性手术，而不是等到患者局部复发时再行治疗。术前分期对患者的选择至关重要。术后随访的时间和频率对发现癌复发亦尤关键，术后2年内定期直肠指诊和直肠镜检查应列为常规，有条件可同时行ELUS和CEA检查，每3个月检查1次，2年后每半年1次。
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