重视肝癌外科治疗的规范化
1 手术适应证［1-3］
除要求患者无不能耐受手术的心、肺、肾等重要脏器器质性病变外，应于术前对肝功能，特别是肝储备功能进行评估。一般的要求是：肝功能正常或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级。对原发性肝癌合并胆管癌栓的患者，评估肝功能时因该病有阻塞性黄疸，故不能完全按Child评分来判断肝功能分级，应强调患者全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等。如能按吲哚氰绿15 min滞留率(ICGR15)检测值评估肝储备功能则更加准确。正常情况下ICGR15＜10%，如患者ICGR15＜25%表明肝功能良好，可行肝大部切除术；ICGR15在30%～40%之间只可行肝段切除术；ICGR15＞40%，则需结合吲哚氰绿最大清除率(ICGRmax)来判断肝储备功能。若ICGRmax在0.2～0.4 mg/(kg·min)之间仅可行肝局部切除术， 而当ICGRmax＜0.2 mg/(kg·min)时则忌做任何类型肝切除术。
另外，手术前需通过各种检查排除不可切除的肝外转移性肿瘤。但若只是单个的肺转移灶或仅侵犯临近脏器，仍应考虑行肝部分切除术，同时切除肺转移灶或临近受侵犯脏器的病灶。
肝癌行肝移植术的指征目前国内尚无统一的标准。我们推荐采用国际上广泛应用的Milan标准(单个肿瘤直径<5 cm， 或肿瘤数目<3个，最大直径<3 cm，不伴有血管及淋巴结的侵犯)或UCSF标准(单个肿瘤直径<6.5 cm，或肿瘤数目<3个，最大直径<4.5 cm，总的肿瘤直径<8 cm，不伴有血管及淋巴结的侵犯)。
2 正确判断局部病变情况［4］
主要是通过各种影像学方法了解局部病变情况，从技术上判断肿瘤的可切除性或采取的手术方法。根据超声、CT、MRI等影像学技术可准确了解肿瘤大小、位置、数目，有无门静脉或胆管癌栓，甚至患者的肝硬化程度。精细的影像学检查尤其多排螺旋CT检查可以使术者对肝内病变进行准确定位，同时了解病变与重要结构间的关系。多排CT三维重建在术前能直观地了解血管的走行、有无变异及肿瘤与周围血管关系，甚至可在机上模拟肝切除术，以便制定更完善的个体化手术方案，而且还能较准确测量肝体积，残肝体积与标准肝体积比值，帮助预测术后肝功能恢复及代偿情况。
3 选择合理的手术方法［1］
通过上述的影像学检查，对于符合以下情况的病例可做根治性肝切除术：(1)单发的微小肝癌。(2)单发的小肝癌。(3)单发的向外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织<30%(可通过CT或MRI测量)或虽然受肿瘤破坏的肝组织>30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上。(4)多发性肿瘤，肿瘤结节<3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。如为下述情况，则只适合行姑息性肝切除术：(1)3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。(2)位于肝中央区肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。(3)肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应做肿瘤切除术，同时进行肝门部淋巴结清扫。淋巴结难以清扫者，可术中行射频消融、微波、冷冻或注射无水乙醇等，也可术后进行放射性治疗。(4)周围脏器(结肠、胃、膈肌或右肾上腺等)受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤(如单发肺转移)，可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除术。
原发性肝癌合并门静脉癌栓时，应根据具体情况选择相应的术式。若癌栓位于门静脉主支或主干时，适合行门静脉主干切开取癌栓，同时行姑息性肝切除术。如行半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓，不需经切开门静脉主干取栓。如癌栓位于二级以上门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该门静脉分支一并切除。如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等。合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤。
原发性肝癌合并胆管癌栓的外科处理原则基本同合并门静脉癌栓，即癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管时，可行胆总管切开取癌栓术，同时做姑息性肝切除术。如癌栓位于二级以上小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该肝管分支一并切除，不需经切开胆总管取癌栓。如术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓并置T型管引流术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻或射频治疗等。
在我国，肝癌多伴有肝炎肝硬化病史。因此，若肝癌伴有明显脾肿大、脾功能亢进时，可同时行脾切除术；有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时行贲门周围血管离断术；有严重胃黏膜病变者，如患者术中情况允许，应行脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。若术中发现肝癌不可切除时，可在行脾切除术的同时，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻或射频治疗等；有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底静脉曲张破裂大出血，无严重胃黏膜病变，可行脾切除术或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术。肝癌术中可行射频或冷冻治疗，但不宜行肝动脉插管栓塞化疗。
4 正确选用微创外科技术［5］
微创外科技术以其方便、损伤小等特点在外科得到广泛的应用。肝脏外科中的微创技术主要指在B超或CT引导下的经皮(或经腹腔镜下)局部消融(包括无水乙醇瘤内注射、射频、冷冻及微波等)，也包括腹腔镜下的肝切除术。B超或CT引导下的经皮局部消融治疗可应用于Child B级患者，主要适用于：单个肿瘤或癌灶在5个以内，肿瘤直径<5 cm，伴有严重的肝硬化，全肝体积明显缩小者；肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或不愿接受再次肝切除者。若肝癌位于肝脏面或靠近膈顶部、胆囊，经皮治疗有困难者可行腹腔镜下局部消融治疗。
经腹腔镜行肝切除治疗肝癌在我国尚未广泛开展。这主要因为肝脏血供丰富，腹腔镜下肝门血流阻断困难，出血难以控制；癌与正常肝组织的界线不易判断，使切缘癌组织残留机会增大，肝癌转移和复发的发生率增高等。目前，已开展腹腔镜肝切除术的肿瘤部位大多位于肝脏第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ段的肝表面。对位于Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ肝段肝脏膈面和深面，又与腔静脉窝及主要肝静脉分支相邻的肝脏肿瘤一般不采用腹腔镜肝切除术。手辅助腹腔镜行肝癌切除术，能够解决肝门阻断困难等问题，具有止血效果好、肿瘤边缘切除彻底等优点，从而使腹腔镜在肝癌切除术中的应用得到进一步。
5 正确掌握肝切除技术［6-8］
肝切除时外科医生要做到尽量减少手术出血和保护残肝功能，防止医源性癌细胞播散。熟练运用控制出血的技术是肝切除术的关键。目前，应用最多的肝血流阻断法仍为第一肝门阻断(Pringle法)。对于复杂的肝切除术，特别是肿瘤侵犯肝静脉主干或第二、第三肝门的患者宜采用简化的全肝血流阻断或保留腔静脉通畅的全肝血流阻断。无论是Pringle法阻断还是全肝血流阻断，在手术过程中都导致健侧余肝缺血性损害。因此，合并有严重肝硬化者可考虑采用半肝或选择性地入肝血流阻断。规则性肝切除术，可考虑采用处理肝门部病侧入肝血流的方法。
断离肝实质是肝切除术的重要步骤。传统的指折法和钳夹法简单快捷，适用于沿肿瘤包膜切除时左外叶切除和靠边缘部分的肝切除。的断肝器械包括超声吸引刀(CUSA)、水射刀、水媒射频切割闭合器、微波刀、高频电刀、多功能手术解剖器、聚焦超声刀和激光刀，可根据术者的习惯选择应用。这些断肝器械中最受欧美及日本推崇的是CUSA，其优点是可以进行精确的解剖从而减少误伤、能最大限度地保留残肝的功能等。
肝断面的处理不容忽视。术者可根据自己的习惯和术中具体情况采用不同方式。多数情况下可采用水平褥式缝合加间断缝合使肝断面对拢，缝合前对肝断面应进行细致的处理，反复确认没有胆漏和活动性出血。紧邻第一、二肝门部位因易误伤血管或胆管，因而一般不缝，局部可以填塞止血纱布。在下列情况下也不能勉强缝合肝断面：(1)肝脏炎症，水肿或严重肝硬化对合困难者。(2)肝断面宽大难以对合者。(3)肝断面对合后可能压迫胆管造成回流障碍者。这些患者在仔细处理肝断面后可以完全敞开创面。实际上手术时如使用的是CUSA、水射刀等先进设备，肝断面的小管道处理精细、可靠，肝断面可不予缝合，术后甚至也可不放置引流。
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