无创通气在呼吸衰竭治疗中的护理

【关键词】  无创通气

   随着呼吸机在临床各科的应用，各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭患者在常规效果不理想的情况下，及早使用机械通气治疗已成为临床有效的治疗手段。如何做好呼吸机治疗的护理，是临床护士所面临的实际问题。我科于2004年8月开始对呼吸衰竭的病人进行机械通气治疗，取得较满意的效果。现对67例呼吸衰竭病人无创通气治疗中的护理报告如下。

　　1  临床资料

    1.1  一般资料  67例病人中，男43例，女24例，年龄52～87岁，平均68岁。其中重症支气管哮喘急性发作11例，慢性阻塞性肺部疾病49例，其他原因所致的急性肺水肿7例。所有患者诊断均符合呼吸衰竭的诊断标准（含血气分析）。

    1.2  治疗方法  治疗前监测、观察并记录病人的呼吸、心率、血压、意识、瞳孔、紫绀程度、经皮血氧饱和度（SpO2）等。所有患者在通气前根据原发病常规给予鼻导管持续吸氧1～5L/min、控制感染、解痉平喘、畅通呼吸道、纠正水电解质平衡紊乱的治疗。

    1.3  通气治疗前准备  选择患者合适的鼻罩或面罩，连接、调节、固定软帽，在近鼻罩端连接单向活瓣阀（pv阀），用3～8L/min氧流量通过鼻罩内给氧，通气模式为双水平正压通气（BIPAP），根据病情调节好各种参数，吸气相压力（IPAP）开始为6～8cmH2O，待患者适应后逐渐增加至理想值，最大值30cmH2O，平均IPAP为18±2cmH2O，呼气相压力（EPAP）开始为4cmH2O，最大值12cmH2O，平均值8±2cmH2O，首次治疗时尽量延长通气时间，一般通气时间在4～48h。

　　2  治疗结果

    67例患者中49例症状体征明显改善，意识转清，能主动咳痰,SpO2在93％以上，气喘有不同程度的缓解；12例病情加重行气管插管后进行有创通气治疗；6例死于肺心病心衰，其死亡原因与呼吸机的使用无直接关系。本组59例通气4～48h，8例48h以上，平均通气时间18h。

    3  护理及体会

    3.1  通气治疗前的护理

    3.1.1  仪器准备  通气前将呼吸机的各种管道、鼻（面）罩、头带、雾化器正确连接,检查呼吸机的性能是否完好，湿化瓶内加无菌蒸馏水至水位线,准备好相关药品、器械。

    根据患者的病情以及耐受性选择合适的鼻罩或面罩。最初参数设定后，医务人员应手持鼻罩或面罩轻放在患者面部，使患者能很好地与呼吸机同步,随后固定鼻罩或面罩。鼻罩或面罩各有优缺点：鼻罩死腔小,说话、进食、咳嗽、咳痰不受影响,呕吐时不易引起误吸，缺点是张口呼吸时易漏气,使疗效降低，一般轻症患者或经面罩通气治疗好转后的患者可以选用；面罩死腔较大,进食、说话及咳嗽均需要脱开呼吸机,呕吐时易发生误吸,胃肠胀气的发生率高,优点是漏气少,重症呼衰时应选用面罩，本组病例大部分病人采用鼻罩通气。

    3.1.2  心理护理  患者在初次接受通气治疗时往往由于对呼吸机的作用不了解，以及由于呼吸机供气时的正压作用使患者产生的幽闭恐惧症（紧张恐惧的心理），使患者不能主动配合产生人机拮抗，因此在通气前应充分向患者及家属解释通气的目的和方法,消除顾虑及紧张情绪，取得信任与配合，训练患者尽快与呼吸机同步。

    3.2  通气治疗中的护理

    3.2.1  观察通气的情况  通气后需密切观察患者的呼吸是否与呼吸机同步，若出现烦躁不安，应积极查找原因，调整呼吸参数，及时给予相应的处理。呼吸机工作状况的监护:注意保持各管道尤其是氧气管道连接有无脱落和漏气；添加湿化器水后立即塞紧进水口，避免漏气影响通气效果；及时处理机器的报警,观察各参数,并做好详细记录,严格交接班。

    3.2.2  严密观察病情

    （1）血气分析:上机前监测血气,以决定调整呼吸机的压力水平,撤机前再次监测血气,以判断能否撤机。

    （2）意识观察:通气后若患者出现兴奋、抽搐等症状，要考虑换气过度引起呼吸性碱中毒，应通知医生及时处理。

    （3）血压、脉搏、呼吸及SpO2的观察:由于正压通气使回心血量减少，容易出现血压下降和心率增快等血流动力学的变化［1］。因此，通气时应严密监测上述相关情况的变化。

    （4）并发症的监护:常见的有胃肠胀气、面部压迫性损伤、面部皮肤过敏，严密观察并及时处理。

    （5）通气过程中患者出现以下情况时应立即停止使用呼吸机并通知医生:不能耐受、呼吸困难加重、呼吸道分泌物多且无力咳嗽、严重的心律失常和低血压。

    3.2.3  气道的护理  由于无创通气是通过鼻或口腔的通气治疗方式，要想取得满意的治疗效果，保持呼吸道通畅是治疗的首要前提。因此要加强气道的护理，在临床工作中应注意以下几个方面：

    （1）保持正确体位和头颈部的姿势。根据病情选择合适体位，尽量使头部后仰，保持呼吸道通畅。

    （2）指导意识清楚的患者进行有效的咳嗽排痰,协助翻身、拍背，经口腔、鼻腔吸痰或刺激鼻咽部促使患者排除气道分泌物。在病情允许的情况下鼓励患者多饮水。

    （3）气道的湿化和雾化: 及时添加湿化器水量，保持水温在32～35℃；雾化加湿，根据医嘱雾化,每日1～3次。

    3.3  通气治疗后的护理  撤机后继续观察患者的生命体征、SpO2的变化。早期给予高流量鼻导管吸氧，根据病情、SpO2调整氧流量。注意加强营养支持，能进食者指导高营养、高能量、易消化的食物，不能进食或进食差的患者应静脉补充或鼻饲治疗。4  讨论

    本文所有接受无创通气治疗的患者开始均不能耐受,部分病人有口干、局部轻度压迫感,经上述处理后均能接受治疗。本组病例使用无创通气治疗后，由于呼吸机支持，在吸气时给予一个较高的吸气压，增加肺泡通气，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗，从而纠正了低氧症；在呼气末给予一定的呼气压能解除下气道痉挛，有利于肺泡扩张、二氧化碳排出增多以及氧和指数的增加［2］。无创通气治疗克服了有创通气的缺点，在患者没有任何创伤的前提下，提供压力支持，这种无创通气方式患者痛苦小，操作简单快捷，同时能做好通气治疗中的各项护理，可有效避免通气治疗过程中所引起的并发症，极大地缩短患者的住院时间、疗效肯定。

【】
  1 孙水根.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭疗效分析.浙江中西医结合杂志，2002，12（1）：28-29.

2 张波，俞梦孙.无创正压通气技术.国外医学·呼吸系统分册，2003，23（5）：232-233.