开展日间手术的利弊分析
【关键词】 利弊分析
日间手术（day surgery）亦称非住院手术（ambulatory surgery）、当日归宅手术等，在欧美先进国家开展已有十几年。其优点是能减少患者住院时间，充分利用床位资源。对患者而言能缩短患者手术等待时间，减少住院天数，减轻负担。日间手术定义为［1］：需要住院实施手术的患者于当日来院，术后经恢复室观察，24h内回家。据国外报道［2］，每年约有30%～50%的手术是以不住院的日间手术模式进行，所占比例相当高,在美国日间手术的比例更是高达65%～70%。近年来，日间手术在国内引起了越来越广泛的关注。未来医疗行业的趋势以及国外成功的经验使我们不断思考自身学科的定位和作用，以及学科的建设和管理模式。
近年来医疗资源紧张与医疗费用支出上涨，患者“看病难、看病贵”的矛盾日益凸现，如何降低医疗费用、缩短患者住院等待时间、加快患者周转，充分合理利用床位资源，也已成为公众关心和政府亟待解决的一个重要课题。日间手术及日间病房的推广已成为解决这一矛盾的有效方法之一，从国外近十余年的历史经验证明，开展日间手术可明显降低医疗费用支出，减轻国家和个人的经济负担，减缓来自医疗保险部门对政府的压力，美国采取与保险公司协作，扩大和强化实施日间手术，有效地减少医疗保险机构保险给付。统计资料显示日间手术与住院手术相比，一般可减少医疗费用的25%～50%。从医疗资源使用情况看，采用日间手术可提高床位周转率和利用率，缩短住院天数，充分利用有限的卫生资源，提高医院的社会效益和经济效益。而对患者来说可减轻家属负担。减少住院费用。缩短住院等待时间和病假天数，避免院内感染，减轻长期住院伴环境变化的精神负担。
日间手术在国内具有广阔前景，这一事物的产生与发展得益于医疗大环境、患者的需求和医学本身的发展。医疗卫生行业面临着建国以来最为复杂的形势。医患关系已成为突出的社会焦点问题，集中表现在看病难、看病贵和服务质量问题。医疗优势资源集中在大中型医院，但却没有被高效利用。中央及各级政府力求缓解百姓就医难问题，老百姓在呼吁降低医疗费用、简化就医流程的同时，也需要为其提供安全、有效、快捷、经济的服务。在这种形势下，日间手术必会获得良性的发展空间。微创手术和麻醉技术的发展使得越来越多的手术得以通过非住院模式实施，为日间手术开展提供了客观可行性。日间手术是一种新的观念，不仅可以满足患者的需求，还有利于高效利用医疗资源。部分手术向非住院分流，可缓解住院床位的压力。上海申康医院发展中心近日公布的最新统计分析显示［3］：截至2006年底，上海市97张日间手术床位共实施手术近3000例，平均住院天数、平均医疗总费用与以往同期比较，下降63.09%和17.51%。上海仁济医院在开展日间手术后，泌尿外科的出院病人人均总费用只有6000余元，药费比不足20%，在降低医疗成本的同时，减少了病人的痛苦。因此，未来几年国内日间手术必然呈现明显增长势态。
日间手术与传统的门诊手术有着根本区别，集中表现如下几方面：（1）门诊手术的服务对象仅限于常规短小、简单的手术。等待住院手术的病人通常不会分流到门诊去实施。而日间手术的服务范畴明显大于传统的门诊手术。（2）传统的门诊手术中，主要以术者实施局部麻醉为主，麻醉科参与较少。而日间手术需麻醉技术的广泛介入。各种麻醉方法、监测手段等在日间手术中发挥着必不可少的重要作用。（3）术后恢复的需求更高。过去门诊手术后并无过多的特殊要求，而日间手术恢复期需严格控制和管理。从围术期的角度来看，日间手术要求麻醉科从术前准备到术后离院恢复的全过程设计麻醉。日间手术由于病人术后当天离院，其在术前和术后均需特殊处理。病人是否适合日间手术，麻醉科的意见非常关键。病人术后恢复质量关系到是否能按期离院，特别是疼痛和PONV的处理。因此，麻醉科医生应该从围术期的角度定位麻醉的选择和实施，包括病人的筛选、麻醉方法的调控、术后不良反应的预防和处置。（4）以患者的需求为导向提供服务在当今的医疗市场中，不仅要考虑我们能为病人提供什么专业服务，更要关注病人需要什么服务。
日间手术的开展在优化资源配置，减少医疗费用，缩短平均住院日方面显示出了无限的潜力，但是日间手术的管理对于刚刚起步的日间手术来说仍然是个巨大的挑战。开展日间手术，如何确定适应证、如何与患者沟通、如何安排合适的主刀医生、如何加强日间病房的护理以及术后的随访，这些都是我们需要探索的问题。虽然，在国外日间手术的发展已经相当的成熟，但由于社会制度、文化背景以及医疗体制的差异，使得我们不可能完全按照西方发达国家的模式去操作，因此，的管理模式和流程的合理设置是日间手术推广和开展的必要条件。设置专门的日间手术病房及手术室，建立健全适应日间手术的管理体系等。日间手术室设备与住院部相同，备齐全身麻醉的医疗器材与麻醉机、监测仪器、氧气、起搏除颤器及复苏室等。日间病房配备有经验丰富的护士及各科专门开展日间手术的医师组，24h值班；采取一站式的患者服务接待；制订专门日间手术的术前检查和术前准备内容；完善术前告知和术后随访；制作日间病房结构式简易病史；日间手术在统计分析、费用结算、质量控制等方面参照住院管理。与此同时，要严格设立日间手术准入制度，如日间手术种类必须能在短时间内完成的手术（1～2h）；日间手术病人必须是65周岁以下（泌尿科可放开至75周岁）［4］，重要器官（如心、脑、肝、肺、肾等）无疾患史者，保证了医疗行为产生医疗费用的可控制性。日间病房收治及手术医生必须为主治以上医师，保证了手术质量和并发症的控制，减少了医源性医疗费用的增多；术前检查和准备的菜单式设置避免了重复检查和非必要性检查，有效地控制了不必要的医疗支出等等，以上诸多措施切实保证了日间手术的成本控制和效率提高，对于减低医疗费用支出起到了重要的作用。由此可见，日间手术能否成功推行，取决于高效率的管理和运作系统是否能使各相关部门都能有组织地配合起来，缩短各环节的运行时间，提高各单位的工作效率，保证系统的顺利运行。
日间手术能缩短病人等待手术的时间，加快病房周转，有效地缓解病房拥挤的矛盾，满足了整日人满为患的三级大的需要，符合医患双方的利益，但是对于一些医疗资源不是很丰富的医院来说，实行日间手术就意味着风险。一流医疗机构的重点应是把主要精力放在来自各地的大病重病患者上。当然，从患者的角度考虑，到大医院找名专家手术这种愿望是应该得到理解和满足的，从社会责任出发，一流的专家做些小手术也不是不可以。那么，如何把手术做得漂亮又不会有后顾之忧，对于大医院来说只有两种选择，一是加强术后随访，也就是建立更加庞大的、组织严密的随访队伍；二是加强与社区卫生服务中心合作。发挥各级医疗队伍的协同作用，使得日间手术后的随访问题得到妥善解决。
另外，日间手术对麻醉学技术提出新的要求。日间麻醉［5］有双重目的，一是保证治疗或诊断操作能快速有效地进行；二是术后恢复快、后遗症少。短效药物的滴定使用，可使病人从手术室安全转运到恢复室，保证病人可在术后1h内回家，并可大大降低费用。尽管日间手术的病人经过严格的筛选、且有更多短效麻醉药可供选择，但真正较大规模地开展日间手术，仍需在技术上进行斟酌，不能简单地将住院病人的麻醉方法移植到非住院手术。如何保证术前会诊的质量和病人术前良好的生理和心理状态、当日麻醉前的短时间内如何掌握病人全身状况和主要问题，确定合理的麻醉方案，以及如何保证麻醉后护理质量和执行离院标准等均需要严密的组织管理。日间手术对术后镇痛方法、药物选择及会诊处理等的要求均较为特殊，这涉及了由手术医生、护士、药剂师、心理治疗师和精神科医生共同协作的团队力量，但并不是每个医院都有能力组成这样的队伍。
日间手术以“短、平、快”为其特点，减少了住院手术患者的许多程序，在日益紧张的就医环境和市场形势制约下，日间手术具有良好的趋势。日间手术能否成功推行，取决于高效率的管理和运作系统是否能使各相关部门都能有组织地配合起来，缩短各环节的运行时间，提高各单位的工作效率，保证系统的顺利运行。综上所述，在制度的不断完善，技术的日益更新下，日间手术作为一种新的医疗方式，一定会得到充分发展。
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1 杜军, 曲成业, 林少宾.开展日间手术的有关问题.沈阳部队医药,2001,14（4）: 376-377.
2 陆志聪.日间手术在香港的发展.医院管理, 1997,17（7）:31.
3 林真珠. 日间手术的探讨和发展.国外医学·护理分册, 1997,16（4）:148-151.
4 Gregory LB,Frances Chung ,Barry AF,et al.Patient selection in ambulatory anesthesia -An evidence-based review.CAN J ANESTH,2004,51（8）:768-781.
5 Chung F,Mezei G,Tong D. Adverse events in ambulatory surgery. A comparison between elderly and younger patients. Can J Anesth,1999,46: 309-321.
