深静脉穿剌管在脑室腹腔分流术中的应用

【摘要】  目的： 针对传统脑室腹腔分流术存在的不足, 对传统的脑室腹腔分流术进行改良. 方法: 性脑积水25例使用深静脉穿剌针经腹部反麦氏点穿剌, 经穿剌针导入导引钢丝, 拨出穿剌针, 沿钢丝插入可撕裂“8F”可撕裂导管鞘, 拨出导引钢丝, 经导管鞘插入脑室腹腔分流管. 结果： 改良手术无需开腹, 置入脑室腹腔端仅需3 min, 腹部皮肤切口长仅0.5 cm, 均无切口疝形成. 术后10 d头颅CT复查脑室缩小, 间质水肿明显减轻22例, 侧脑室过度缩小、分流过度者1例. 术后随访0.5~2 a, 全部病例未发生肠黏连、切口疝及腹腔脏器损伤情况. 结论： 改良手术具有操作简单、省时、微创、可靠、易于推广的优点, 明显优于传统术式及经腹腔镜下置管术式.

【关键词】  微创 脑室腹腔分流术 改良 深静脉穿剌管 导管鞘 应用

　　0引言

　　脑室腹腔分流术是目前脑积水分流术中最常用的术式, 传统手术方式需开腹, 有肠黏连、切口疝等开腹常见并发症发生的可能［1］. 近年来, 有人使用腹腔镜置入脑室腹腔端, 避免了开腹［2］, 但需要在腹腔镜辅助下进行, 需掌握一定熟练程度的腹腔镜操作技术. 针对传统手术及腹腔镜下脑室腹腔分流术存在的不足, 我们对传统脑室腹腔分流术进行改良, 现报告如下.

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　收集东莞市黄江2005?07/2008?04交通性脑积水共25(男14, 女11)例, 年龄在6~68(平均42.4)岁, 其中外伤性脑积水19例, 自发性脑出血术后脑积水6例, 不同程度意识障碍11例, 头痛4例, 一度神志清楚后出现意识障碍逐渐加重7例, 伴有精神症状3例, 智力减退8例, 大小便失禁18例, 双下肢无力11例. 脑脊液压力在55~65 mmH2O 3例, 66~80 mmH2O 10例, 81~100 mmH2O 8例, 101~180 mmH2O 3例, 大于180 mmH2O 1例.  脑室腹腔分流管(美敦力公司, Medtronic Neurosurgery Delta), 深静脉穿剌包一套 (深静脉穿剌针、导引钢丝、皮扩器, 百合医疗科技有限公司), 8F可撕裂导管鞘(益心达公司)．

　　1.2方法

　　先行脑室额角穿剌: 穿剌点在冠状缝前和中线旁各2.5 cm, 以该点为中心作弧形小皮瓣, 拟将分流阀放置皮瓣下, 钻孔, 切开硬膜, 脑室引流管穿剌方向与矢状面平行, 对准两外耳道假想连线, 进入约5 cm, 见有清亮脑脊液流出. 分别接上分流阀两端, 证实有清亮脑脊液自分流管远端流出, 先钳夹远端, 防止脑脊液外流.用铜条自头皮切口下缘于皮下潜行经乳突后方向经胸锁乳突肌外缘达锁骨上切口后拨出铜条，再由锁骨上切口由皮下向下方摧进，经胸部皮下直至左下腹反麦氏点, 于左下腹部反麦氏点处切一长约0.5 cm皮肤切口, 使铜条自该处穿出，皮钳提起皮肤, 使腹壁悬空, 使用深静脉穿剌针于反麦氏点穿剌, 呈45°角进入, 针尖朝向耻骨联合方向, 感觉有落空感后停止, 导入导引钢丝, 拨出穿剌针, 沿钢丝插入“益心达”8F可撕裂导管鞘, 拨出导引钢丝, 经导管鞘插入脑室分流管腹腔端, 撕裂导管鞘, 按压分流阀门, 弹性良好, 证实引流通畅. 缝合皮肤.

　　2结果

　　皮肤切口均一期愈合, 腹部皮肤切口0.5 cm, 均无切口疝形成. 术后随访0.5~2 a, 全部病例未发生肠黏连、切口疝及腹腔脏器损伤情况. 头痛、恶心等颅内高压症状均缓解. 术后10 d头颅CT复查脑室缩小, 间质水肿明显减轻22例（图1）.  侧脑室过度缩小、分流过度者1例,及时换用中低压分流阀后侧脑室恢复至正常大小. 侧脑室大小无明显改变、分流不足者2例. 经换用低压分流阀后复查脑室缩小, 脑积水症状改善, 分流后0.5 mo后意识障碍明显减轻者6例, 其中苏醒者4例, 意识障碍无变化者2例. 一度分流效果好, 临床症状明显改善后又复发脑积水3例, 在局麻下调整分流管两端, 发现脑室端阻塞2例, 腹腔端阻塞1例, 通过冲洗疏通后, 临床症状明显改善.

　　3讨论

　　传统手术方式脑室腹腔端是在右剑突下旁正中或下腹腹直肌旁作3 cm切口, 在直视下置入, 需开腹, 相对比较复杂, 有肠黏连、切口疝等开腹常见并发症发生可能. 有报道［4］应用自制腹腔穿剌针, 穿剌针带有内蕊, 由神经外科常用大号吸引头改制而成, 拨出针蕊后, 脑室分流管通过穿剌针插入, 不需开腹, 但穿剌材料需自制, 不宜普及.  近年来, 也有大量报道在腹腔镜的辅助下置入脑室腹腔管, 具有微创、不需开腹、直视下置管的优点, 该技术需在掌握腹腔镜技术的医生帮助下得以完成, 费用大, 不易在基层进行.

　　我们尝试用深静脉穿剌针、导引钢丝、８Ｆ可撕裂导管鞘, 置入脑室分流管, 在3 min之内即可完成, 安全可靠, 无1例损伤腹腔器官, 无需开腹, 腹部皮肤切口在0.5 cm之内, 无1例发生切口疝及肠黏连.  我们选择左下腹部反麦氏点作为穿剌点是考虑如置入右下腹部, 并发阑尾炎时, 难以与分流管所致的腹痛、腹胀、恶心等症状相鉴别. 但术中应注意以下事项: (1) 用皮钳提起腹壁, 于反麦氏点呈45°穿剌, 针尖朝向耻骨联合, 感觉有落空感后即停止向前, 避免了损伤肠管; (2) 8F导管鞘长15 cm, 全部插入, 以保证分流管顺畅, 防止扭曲; (3) 以脑室穿剌点为中心, 作弧形小皮瓣, 分流泵置于皮瓣下, 便于术后按压, 而不影响切口愈合; (4)术中严格无菌操作, 术前、术后使用抗菌素, 术中用抗菌素液浸泡分流装置, 勿置留在空气中过长时间; (5)脑腹腹腔端置入深度不少于20 cm. 分流效果主要与选择合适的分流管、脑脊液蛋白含量、分流管脑室端及腹腔端置入位置及是否合并颅内感染有关. 已行胃造瘘或拟行胃造瘘患者, 腹膜炎、盆腔炎、曾行腹腔手术者也不宜行V?P分流术, 宜行脑室心房分流术［4］. 颅骨缺损与脑积水分流术同时进行时, 若术中硬膜破损, 要反复冲洗并及时修补, 术后多次行腰穿放取血性脑积液, 防止脑室端赌管. 选择侧脑室额角穿剌, 脑室端置于额角内, 因额角内无脉络丛, 避免了脉络丛包裹堵塞［5］. 

【】
  　　［1］王忠诚. 神经外科手术学［M］. 北京: 出版社. 2000:437.

　　［2］姚洁民, 朱晟, 魏风, 等.脑积水腹腔镜下脑室腹腔分流术［J］.中华神经外科杂志, 2003, 19(06)：471.

　　［3］瘳锦欣, 李善泉, 熊文浩, 等. 腹部反麦氏点穿剌法在脑室?腹腔分流手术中的应用［J］. 临床外科杂志, 2001, 9(06): 315.

　　［4］冯清亮, 黄海振, 刘艳君, 等. 改良脑室?心房分流术29例报告［J］.中华神经医学杂志, 2007, 6(07):729.