射频消融对各级支气管的影响

【摘要】  目的： 通过观察各级支气管的病理变化，探讨射频消融对支气管的影响，为其临床应用提供依据. 方法: 6只健康家猪分为2组，进行经皮穿刺正常肺组织射频消融，分别于消融后3 d和28 d各宰杀3只，观察消融区形态及大小和各级支气管的病理表现. 结果: 28 d时活检消融损伤区最大直径明显小于3 d时（t=2.853, P=0.017）. 随着支气管腔的变小，射频对支气管的损伤加重；对主支气管、二级支气管的损伤较轻. 主支气管、二级支气管消融后28 d恢复较好. 二级以上支气管未出现支气管瘘. 结论： 射频消融对于二级以上支气管损伤较轻，且可于28d基本恢复正常，是一种相对安全的肺部肿瘤微创方法.

【关键词】  导管消融术 支气管

　　0引言

　　以灭活肿瘤细胞、消除肿瘤负荷为目的的微创局部消融治疗近年来引起了广泛的关注，为失去常规手术根治治疗机会的实体瘤患者提供了新的治疗选择［1］. 其中，CT引导下经皮肺穿刺冷极射频治疗肺癌已在临床广泛应用并取得了显著的临床效果，但对于靠近心脏、食管、大气管、大血管的病灶，因容易损伤这些结构，限制了这部分病灶的治疗［2－4］. 关于射频消融对于心脏和大血管的影响已见报道，认为靠近心脏或主动脉的肺肿瘤可安全实施射频消融治疗［5］. 但射频消融对于支气管的影响未见报道. 本实验以健康家猪为对象，探讨冷极射频消融对正常肺内各级支气管的影响，为临床应用冷极射频治疗肺肿瘤提供实验依据.

　　1材料和方法

　　1.1材料健康家猪6只，雌雄不限，体质量约35 kg；HGCF－3000冷极射频肿瘤治疗机（珠海和佳医疗设备有限公司生产），单排螺旋CT机（美国GE公司生产）.

　　1.2方法

　　1.2.1射频消融操作方法实验动物以速眠新注射液0.1~0.2 mL/kg，0.05 g/L氯胺酮注射液4~6 mg/kg，阿托品注射液0.01~0.15 mg/kg肌注基础麻醉后，备皮并建立耳缘静脉通路供术中给药用；术中实验动物躁动时，给予0.05 g/L氯胺酮注射液50 mg及安定注射液2 mg加强麻醉. 实验动物左侧卧位置于CT机上，固定四肢并将射频用电极板贴于实验动物左臀部；CT扫描确定进针点、进针方向及进针深度. 首先用尖头手术刀切开皮肤约1 cm，将冷极射频电极经皮穿刺至消融部位，每只动物消融2处（右肺前叶主支气管与二级支气管分叉距主支气管0.5 cm处及右肺下叶距三级支气管0.5 cm处），再次CT扫描确认穿刺部位正确后，设定电极针温度为95℃，输出电压48V，启动射频仪，持续消融12 min；消融结束，快速拔出射频针，并以创可贴覆盖穿刺点，每个部位消融后即刻行CT扫描观察消融情况.

　　1.2.2观察指标消融后即刻扫描观察消融区形态及大小（最大纵径）；分别于消融后3 d，28 d各宰杀3只动物，沿穿刺方向剖开消融区，观察消融区情况，测量消融区最大纵径. 按消融区主支气管、二级支气管、三级支气管及周围肺组织留取标本，40 g/L甲醛溶液固定，石蜡包埋、切片，HE染色，光镜下观察组织学变化.

　　统计学处理：计量资料以 x±s表示，采用SPSS11.5统计软件包进行处理. 对组内行配对t检验，组间行成组t检验，比较消融区大小变化，P<0.05为有统计学意义.

　　2结果

　　2.1一般情况实验动物均可耐受射频消融，术中开始射频消融时躁动明显，给予0.05 g/L氯胺酮注射液50 mg及安定注射液2 mg后可控制；无术中死亡；术后2 h左右完全清醒后即开始进食水，食欲、活动较术前略差，次日即可恢复如常. 实验动物均成活至处死时，穿刺点无感染.

　　2.2消融区CT扫描观察及消融区活检与CT扫描最大直径比较消融后消融区CT扫描，可见消融区为密度增加之实变表现，密度不均，周边密度降低，椭圆形，边缘尚清，消融区边缘在三级以上支气管处可见支气管影像，增高密度未覆盖支气管腔，消融区边缘因支气管存在而缺损；消融区内未显示终末支气管影像. 消融区最大直径CT扫描显示3 d与28 d时比较无显著差异（t=0.688，P=0.507）；3 d时活检消融区最大直径大于术后即刻CT扫描消融区最大直径，差异无显著性（t=2.563，P=0.050）；28 d时活检消融区最大直径小于术后即刻CT扫描消融区最大直径，但无统计学差异（t=2.472，P=0.056），亦小于3 d时活检消融区最大直径，差异显著（t=2.853，P=0.017，表1）.

　　2.3组织学表现

　　2.4.1大体变化3 d处死组肺表面穿刺点处可见一椭圆形毁损灶，与胸膜粘连. 剖面可见一椭圆形毁损区域，中心为暗褐色，周边为暗红色充血区，外周颜色变浅，边缘尚清楚；消融周边三级以上支气管结构可见，靠近消融区支气管壁呈暗褐色.28 d处死组肺表面穿刺处有纤维条素与胸膜粘连，未见明显颜色改变. 毁损灶较3 d处死组明显缩小，中心呈暗褐色，周边颜色变淡，呈黄褐色，与周围组织界限清楚，三级以上支气管颜色、结构正常. 两组中二级以上支气管均未见到支气管瘘形成.表1各组CT扫描及活检消融区最大直径（略）

　　2.4.2光镜观察3 d处死组，主支气管：部分管壁破坏，上皮缺失，上皮粘膜下及粘膜肌层消失，呈炎性坏死，管壁周边出血、坏死，局部肉芽组织形成，软骨完好（图1a）；二级支气管：局灶性管壁坏死缺损（包括粘膜上皮、粘膜肌腺体、粘膜肌炎性坏死），软骨尚完整，支气管周边肺组织出血性坏死，粘膜层散在少量炎细胞浸润；三级支气管：局部粘膜层全层性坏死（炎性坏死），上皮及粘膜肌消失，软骨残留（图1b）；终末支气管及周围肺组织：肺组织片状出血坏死，部分肺间质肺泡腔内充满嗜中性白细胞.28 d处死组，主支气管：局灶性上皮缺失，粘膜肌消失，被增生的纤维组织取代，软骨正常（图2a）；二级支气管：上皮细胞局灶性破坏，局部粘膜肌断裂、消失，被增生的腺体取代；三级支气管：粘膜局灶性全层破坏，上皮坏死消失，粘膜肌断裂，散在慢性炎细胞浸润，周围肺组织大面积纤维化（图2b）；终末支气管及周围肺组织：局灶性肺萎缩，肺大泡，大面积纤维化，残留软骨灶性钙化，肺间质灶性嗜中性白细胞及淋巴细胞、浆细胞浸润，终末支气管周边慢性炎.

　　3讨论

　　本实验使用的冷极射频仪，其冷电极为中空双腔设计，采用内冷却，通过电动压力泵将冷却水循环至针尖，降低消融过程中的温度，有效防止针尖附近组织炭化，从而降低阻抗，使效果更加明显［4］. 实验中设定电极针温度为95℃，输出电压48 V，持续消融12 min为该仪器临床应用的常用设置.

　　张卫强等［6］报告，射频消融后即刻CT扫描可见消融区为一密度增高阴影，呈椭圆形. 本实验观察结果与之相似，同时可看到三级以上支气管结构，说明射频消融后即刻，三级以上支气管并未完全受损而闭塞. 正常肺组织射频消融的动物实验显示，消融3 d后大体标本呈现消融中心为暗褐色改变，边缘为红色充血区；消融30 d后，损毁区明显缩小，中心为暗褐色，边缘为灰白色［7-8］，与本实验所见相似. 张卫强等［7］报告射频消融后30 d，坏死组织减少，纤维组织明显增生，支气管、肺泡上皮增生，部分区域恢复正常的肺泡结构.
　　Yamamoto等［8］报告射频消融后3 d，消融损伤表现为3层结构，最外层严重充血伴随出血、中性粒细胞浸润及纤维素沉积（出血边缘）. 中间层肺泡腔充满渗出液，在肺泡壁的内面看到透明膜形成. 在中间层也观察到充血，但比最外层轻. 消融后4 wk，可见2层结构，外层为肉芽组织增生，内层为坏死组织. 本实验中亦观察到了相同的结果. 潘海英等［9］认为在射频消融治疗肿瘤时，由于肺部正常组织可通过肺部大血管的血液循环和呼气散热，肿瘤周围正常组织不被损伤或仅轻度损伤. 本实验结果提示，随着支气管管腔的增大，腔内气流量增多，可起到散热作用，使支气管损伤较周围组织轻. 即大支气管（二级以上支气管）对于射频损伤有较好的耐受性，有利于靠近大支气管肿瘤的治疗.

　　综上所述，二级以上支气管射频消融治疗后，虽有损伤，但损伤较周围组织轻，在术后28 d有所恢复. 而三级支气管则损伤较重，28 d后恢复不明显，故有必要延长观察时间，判断在射频消融后更长时间支气管的转归. 本研究结果提示，经皮穿刺射频消融治疗肺部肿瘤，是可以耐受且对大支气管影响较轻、相对安全的肺部肿瘤微创治疗方法之一.

【】
  　　［1］张积仁. 氩氦刀冷冻消融治疗肿瘤［J］. 肿瘤，2006,16（5）：335-337.

　　［2］李超，吴畏，黄智勤. CT引导下经皮穿刺射频热凝治疗肺癌［J］. 介入放射学杂志，2002，11（1）：57-58.

　　［3］赵丽君，王峰. 肺癌的射频治疗［J］. 介入放射学杂志，2003，12（4）：310-312.

　　［4］周伟生，陈慕豪. 肺癌射频消融治疗［J］. 医学影像学杂志，2006，16（2）：199-201.

　　［5］Iguchi T，Hiraki T，Gobara H. Percutaneous Radiofrequency Ablation of Lung Tumors Close to the Heart or Aorta: Evaluation of Safety and Effectiveness［J］. J Vasc Interv Radiol，2007，18（6）：733-740.

　　［6］张卫强，程庆书，王运杰，等. 锚状电极高温射频消融对正常兔肺组织作用安全性和有效性的研究［J］. 中华实验外科杂志，2002，19（2）：167-168.

　　［7］张卫强，程庆书，马连君，等. 多电极高温射频灭活对兔正常肺组织作用的生物学效应［J］. 中国肺癌杂志，2002，5（6）：444-446.

　　［8］Yamamoto A， Nakamura K， Matsuoka T，et al. Radiofrequency Ablation in a Porcine Lung Model: Correlation Between CT and Histopathologic Findings［J］. AJR，2005，185:1299-1306.