横结肠代食管治疗食管化学性烧伤后狭窄
作者：马明德，周振宇，常亮，唐石磊，周伟杰，闫冰，柴大森
【摘要】 目的: 研究横结肠代食管食管化学性烧伤后瘢痕狭窄的可行性，探讨影响此疗法预后的相关因素. 方法: 本组病例均采用保留横结肠左动脉升支和经胸骨后隧道顺横结肠蠕动方向重建食管，结肠食管颈部吻合、结肠咽腔吻合治疗食管化学性烧伤后瘢痕狭窄患者112例. 患者手术时间为伤后3 wk～10 a，其中41例手术在伤后3～4 wk内进行. 结果: 本组无手术死亡病例. 术后颈部吻合口瘘13例、吻合口狭窄8例，术后气管切开4例. 经对症治疗后患者进普食均顺利. 随访时间1～26 a，所有随访患者进食后无返流，平时口腔无粪臭味. 结论: 食管化学性烧伤后瘢痕狭窄患者应尽早采取食管重建手术治疗，以加强对患者术后常见病的预防.
【关键词】 食管狭窄；化学烧伤；瘢痕；横结肠代食管
0引言
食管化学性烧伤晚期多因瘢痕增生、黏连而形成食管狭窄，外科手术是其主要治疗手段. 有研究［1-2］表明，结肠、胃、空肠均可用于食管烧伤后严重瘢痕狭窄的食管重建，以结肠应用最为多见，而有关食管烧伤后手术时机的选择目前国内外学者的观点尚未统一［3］. 我们对采用横结肠重建食管、结肠食管颈部吻合、结肠咽腔吻合等方法治疗食管化学性烧伤后瘢痕狭窄患者112例进行回顾性分析，以探讨影响横结肠代食管治疗食管化学性烧伤后狭窄相关因素，为加强对此类疾病患者术后常见并发症的预防提供依据.
1对象和方法
1.1对象选择1972?11/2006?10河南大学淮河心胸外科横结肠代食管治疗化学性烧伤后狭窄患者112（男68，女44）例，年龄1～65（平均26）岁. 其中误服强碱45例，强酸32例，农药14例，记载不详21例. 颈段食管完全闭塞15例，基本闭塞16例，其余食管呈不规则线样狭窄. 26例入院前已行胃造瘘术；伤后直接入院治疗41例，均在伤后3～4 wk内进行手术. 患者既往无慢性结肠炎病史.
1.2方法
术前检查患者的声带以了解其双侧喉返神经情况；术前一日清洁灌肠. 手术分颈、腹两组同时进行. 经左颈部、上腹部切口选择横结肠左动脉升支作肠段供血管. 结肠段经胸骨后隧道顺横结肠蠕动方向移植. 全部患者采用保留横结肠左动脉升支供血，经胸骨后隧道顺蠕动间置横结肠的方法重建食管，其中92例行结肠食管颈部吻合，20例行结肠咽腔吻合.
2结果
患者术后颈部吻合口瘘13例，经换药治愈；吻合口狭窄8例，其中5例经扩张后痊愈，3例因扩张效果不满意，再行颈部吻合口成形术后痊愈；4例行气管切开，经半个月左右的治疗，拔除气管套管后康复出院. 全部患者术后均进食顺利，无住院死亡病例，术后平均住院23 d. 随访1～26 a，共随访患者86例，所有随访患者进食后无返流，平时口腔无粪臭味，上消化道造影结果示吻合口通过顺利，本组无手术死亡病例（图1，2）.
A： 食管侧位片； B： 食管正位片.
图1食管瘢痕狭窄术前造影X光片（略）
A： 食管侧位片； B： 食管正位片.
图2食管瘢痕狭窄术后造影X光片（略）
3讨论
3.1食管狭窄后的手术时机有研究［1］报道，食管狭窄后的手术时机选择，一般多在烧伤后5～6 mo内实行食管重建术. 但随着时间的延长，食管狭窄将会更加明显. 由于患者进食困难的逐渐加重，容易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱，营养不良等并发症，给之后食管重建术带来更大的危险性. 因此，我们主张在食管化学性烧伤后3～4 wk内即行横结肠代食管术较为理想. 虽然此时食管烧伤瘢痕组织尚不稳定，但由于此时大多数患者已能够进食流质饮食，一般情况及体质尚可，只要做好术前准备，就可安全度过围手术期，可使术后患者早期恢复正常饮食，有利于患者的康复.
3.2食管狭窄后的方法食管化学性烧伤后瘢痕狭窄的治疗可分为食管扩张术、食管腔内置管术和食管重建术. 食管扩张术虽然方法简单，但必须反复多次进行扩张，一般需要坚持6 mo～1 a. 且机械性扩张疗法易造成严重狭窄食管的新创面［2］ ，而新创面的愈合又可发生新的食管瘢痕狭窄，故食管瘢痕狭窄进行食管扩张术应慎重选择. 食管腔内置管术治疗食管瘢痕狭窄，由于留置管不易固定，容易随着食物吞咽动作向下推进而移位，可能落入胃腔，因此，拔管时间不宜过早，否则将不能有效地防止瘢痕形成所致的狭窄.
3.3结肠代食管术的优点及并发症的预防新近的研究［3］报道采用胃、结肠、空肠进行食管重建术的效果良好率分别为87%，92%和88%，死亡率分别为14.3%，4.9%和8.6%. 我们按符合生理、血运佳、操作简便、无张力等原则，多选用结肠重建食管. 其优点：结肠的长度可以满足重建术的需要；结肠系膜宽长，边缘血管弓粗，可保持移植结肠段的良好血运；结肠自身患病率低于0.5%，基础代谢率低，体积小；结肠耐酸力强，术后不易因胃返流造成吻合口溃疡或结肠炎症. 胃、空肠保留原位，符合生理要求，保证了正常的消化功能以及患者术后长期生活质量高，避免了胸胃综合征的发生. 我们通过对结肠血管分布观察，采用横结肠顺蠕动方向移植，保留结肠左动静脉，保证了患者术后有较好的下咽功能，符合生理要求. 我们采用胸骨后隧道横结肠代食管术，既避免了对呼吸循环的影响，又避免了皮下径路进食后局部隆起、易与外界接触而引起结肠蠕动、影响美观等缺点，有利于患者的身心健康.
由于化学烧伤食管壁的破坏范围往往高于X线所示及术者所触及的范围，如在靠近狭窄上方的扩张食管行食管重建，易忽视邻近食管壁轻度烧伤病变，一旦食管重建后，狭窄阻力消失，可因烧伤瘢痕逐渐挛缩而形成吻合口狭窄. 此外，由于组织反应的不同以及体质的差异，在食管创面上可出现迟发或再发瘢痕狭窄. 我们的体会：为保证术后获得较好的效果，在食管化学性烧伤后瘢痕狭窄采用该术式时应注意： ① 手术前一日清洁灌肠；② 在结肠未离断前先分离胸骨后隧道，保证胸骨后隧道及胸锁关节部位宽敞，避免肠管及血管蒂受压；③ 在离断横结肠之前，先暂时阻断结肠中动脉，观察间置肠管边缘小动脉搏动情况及肠管颜色，确认横结肠血运良好，术中保护好横结肠左血管及其血管弓的完整；④ 一般移植肠段截下后约缩短12%左右. 因此离断肠管的长度要比预计需要的长度长2～3 cm，以保证供血的血管蒂不能有张力；⑤ 吻合前再检查颈部移植结肠的血运情况；⑥ 术中运用抗生素，并注意无菌操作，单层吻合可靠，术后不需留置胃管,需加强对症、支持治疗；⑦ 游离颈段食管时防止损伤喉上神经及喉返神经；⑧ 下咽与结肠吻合时，应采取结肠前壁与环状软骨膜、结肠两侧与梨状窝、结肠后壁与咽后壁黏膜行内翻单层缝合；⑨ 预防术后吻合口狭窄除吻合口够大和单层宽边吻合外，预防吻合口瘘的发生也可减少吻合口狭窄的发生.
3.4手术时是否切除瘢痕食管在行结肠代食管术时，是否切除瘢痕食管，目前仍有争议［4-5］. 多数学者认为瘢痕食管癌变率不高，广泛切除很困难，容易损伤周围脏器等，而多采用狭窄段旷置，行旁路手术［6］. 我们认为： ① 此时患者营养状况较差，如在行结肠代食管术的同时切除瘢痕食管，创伤增大，危险性更大；② 烧伤食管与周围组织炎性粘连广泛紧密，游离瘢痕食管困难，易损伤其周围的喉返神经、主动脉、支气管或胸导管等器官；③ 如切除瘢痕食管，常会因种种原因被迫保留部分组织而致感染；④ 开胸手术又增加了胸腔感染的机会；⑤ 切除瘢痕食管及其伴行的神经,易使患者消化功能紊乱；⑥ 相对于切除瘢痕食管可能引起的危险来说，瘢痕食管癌变所带来的危险较小. 因此，我们认为在食管重建术时应旷置食管，这样手术创伤小，安全性高，术后恢复快.
综上所述，食管化学性烧伤瘢痕狭窄患者，应尽早行食管重建术，横结肠代食管术是较为最理想的术式. 只要术中操作认真、细致，注意无菌技术，保证所用横结肠血供良好，食管与结肠采用单层吻合，吻合口确实可靠，术后尽早恢复高营养饮食，保证体内足够营养需求，就可以较好地预防横结肠代食管的并发症.
【】
［1］ 冯爱强，冯镭，李群，等. 食管瘢痕性狭窄的外科治疗［J］. 中华胸心血管外科杂志，2000，16:57.
［2］ 马红冰，吴荣欣，李平，等. 横结肠代食管术中移植结肠与躯体增长的相关性［J］. 实用儿科临床杂志，1999，14:367.
［3］ 龚太乾，蒋耀光，王如文，等.结肠或胃重建食管治疗食管烧伤后瘢痕狭窄100例［J］.中华胸心血管外科杂志，2006，22：183-185.
［4］ 马明德，周振宇，常亮，等. 横结肠代食管术治疗小儿食管瘢痕性狭窄［J］. 山东医药，2007，20:65-66.
［5］ Moore WR. Caustic ingestions: Pathophysiology, diagnosis, and treat?ment［J］. Clin Pediatr，1986，25:192-196.
［6］ 程邦昌，高尚志. 结肠代食管术的临床研究进展［J］. 胸心血管外科临床杂志，2000，7:47-50.
