浅述“有诸内者必形诸外”
【摘要】 “有诸内者必形诸外”是中医学的一个命题，系统论述了该理论的临床优势、临床表现及临床应用，说明该理论在中医疾病认识、诊断和过程中具有一定的性。
【关键词】 有诸内者必形诸外 辨证论治 内经 伤寒论 治未病
Abstract：“Outer Appearance from the Inside” is a subject of TCM. The article expounds the clinical advantages, signs and application of the theory, stating that it is of definite science in disease recognition, diagnosis and treatment in TCM.
Key words： Outer Appearance from the Inside; treatment by differentiation of signs; Internal Classic; Febrile Disease; treat before disease attack
“有诸内者必形诸外”语出《丹溪心法》，源于《灵枢·外揣》的“司外揣内，司内揣外”思想。中医认为人体是一个有机的整体，体外与体内有着密切联系。疾病发生时，其本质（内部病变）会通过现象（外部证候）表现出来，中医的“辨证求因”、“司外揣内”等方法就是“有诸内者必形诸外”理论在病因领域中的应用，该理论在临床上与医学比较具有其独特的优势。
1 “有诸内者必形诸外”理论的临床优势
1?1 克服了现代医学本体论病因认识的缺陷 现代医学通常借助各种检测设备找出具体明确的病因后对因治疗，一旦仪器检测不到病因而患者又有明显的症状，现代医学便束手无策了。而中医的“有诸内者必形诸外”恰好可以弥补这一缺陷，虽然病因未明，但可详参四诊，根据“形诸外”的证候来推测其内的病理变化，从而进行辨证论治。“何况无论医学手段如何发达，总会有未知空白存在，不知病因的病大有所在，攻克一批，又出现一批［1］”。因此，“有诸内者必形诸外”理论指导下的“辨证求因”、“司外揣内”是现在和将来的临床认识病因都不可或缺的方法。
1?2 考虑到了病因与机体的相互作用 疾病是个复杂的过程，患者的体质也各有差异，同一病因作用于不同机体后其和转归也不尽相同。同一病因现代医学有其特定的一类药物，例如对于结核病患者，经检查发现有结核病灶后就直接予以抗结核药治疗，但临床实践证明，并不是所有的患者都有良好的治疗效果，就是没有考虑到每个病人的体质因素。而中医则非常重视病人的个体体质因素差异，会根据病人的不同情况进行辨证治疗，疗效显著。
2 “有诸内者必形诸外”的临床表现
外部证候虽然是内部病变信息的载体，但从内部病变的产生到外部证候的显露，也会有各种因素造成的差异。因此，“有诸内”就未必“形诸外”了。进行详细考察“有诸内”与“形诸外”之间大致有以下几种情况。
2?1 有诸内者，确形诸外 机体内部有了病变，外部确实可以见到相应的证候，也就是临床上所谓的“有证可辨”。根据证的表现不同又可见两种情况。
2?1?1 内外一致 即外部证候表现与内部病变性质相一致，现象与本质相统一。古代医家通过长期大量的临床观察，认为“深藏于人体内部的五脏六腑和头面四肢五官七窍等体表组织及器官通过经络而密切的联系着，体内脏腑的各种生理功能和病理变化都可以通过经络作用反映到体表［2］。”“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背”（《灵枢·五邪》）。如果临床上见到“皮肤痛”，“寒热”等证候，就可“视其外应，以知其内脏”（《灵枢·本藏》）来推测是肺部的病变，进而选择相应的治法和方药。
2?1?2 内外相反 即外部证候表现与内部病变性质不一致，表现为一种“假象”。临床上见到的阴盛格阳证、戴阳证就属此例。“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛……通脉四逆汤主之。”（《伤寒论·辨少阴病脉证并治》） 其中的“里寒外热”指的就是内有真寒而外有假热，“面色赤”为虚阳浮越之征，而“身反不恶寒”的一个“反”字则明确的指出此证的内外相左。患者此时病势已趋于急，非大剂扶阳抑阴不可，因此，张仲景以通脉四逆汤急驱在内之阴寒，挽回将脱之阳。若庸医不知此理，贸然投以寒凉之品，其后果将不堪设想。
2?2 有诸内者，微形诸外 机体内部已有病变，体表也有证候表现，只不过疾病尚在轻浅阶段，虽然出现了一些病理信息，但这些信息较零散、隐晦，且多为一时性的，非特征性的，不足以构成明确的病证，因而常不为人所视。如中风前期，多数人只有一些手足麻木、一时性语言不利等单一的外在表现，若不加以重视，及时诊治，则会失去救其萌芽的机会，延误病情，甚至酿成不良后果。
2?3 有诸内者，不形诸外 机体内部已经发生病变，但由于时间或其它原因在体表见不到任何证候，即“无证可辨”，但“无证”并不代表“无病”，亦分两种情况：
2?3?1 外滞后于内 有些疾病在病邪侵袭机体后并不马上发病，而是有一段“潜伏期”，在此期间，病人无自觉症状，医者也诊察不到任何证候，宛若常人。如某些癌证初起阶段，病人常无异常感觉，若没有及时发现，任其，待到“有证可辨”时，癌证恐怕已到了中晚期，药石罔效，回天乏力。
2?3?2 外不应内 多见于医学已经明确的病，体内已检测到病理变化而体表却无任何征象。其中最典型的就是乙肝病毒携带者，病人在检查时可见肝功能异常，但并无胁痛、黄疸等外在症状表现，对于这种情况目前尚未找到合理的解释。
3 “有诸内者必形诸外”的临床应用
由上可见，“有诸内者必形诸外”并非绝对的，因此其指导的“辨证求因”、“司外揣内”等方法也不是放之四海而皆准的。这就要求我们在继承发扬其优点时努力克服其缺点，如此，我们认为可以从以下几方面做起：
3?1 四诊合参，综合分析 人体是一个统一的整体，且人与界及社会均密切相关，因此诊病时需要从不同方法不同角度全面、系统的收集资料。《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳；审清浊而知部分；视喘息，听声音而知其所苦；观权衡规矩而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩而知病所生，以治无过，以诊则不失矣。”可见，若想诊不失，治无过，必须四诊合参，对各种信息进行综合分析，才能作出正确判断，明确方向。临床上疾病往往呈复杂多变，证候又有真假之分，要辨明真假就更要四诊合参，去伪存真。明代医家张景岳曾说：“凡诊病之法，固莫妙于脉，然有病脉相符者，有脉病相左者，此中大有玄理。故凡值疑以难明处，必须用四诊之法，详问其病由，兼辨其声色，但于本末先后中正之以理，斯得其真，若不察此，而但谓一诊可凭，信手乱治，亦岂知脉证最多真假，见有不确，安能无误？”（《景岳全书》）因此，面对“阴盛格阳”等有假象的病证时，医者应仔细诊断，详参四诊，抓住疾病的本质进行治疗。若不明此“玄理”，不辨真假，则“安能无误”？
3?2 争做上工，以治未病 《千金要方》亦云：“上工医未病之病，中医医欲病之病，下工医已病之病。”无论何种疾病都不是突然而起的，它必然要经过或短或长的隐伏阶段。也就是说，病理变化的信息量必须经过一个蓄积过程［3］。在此过程中，疾病虽未发生但已有先兆症状或刚处于萌芽状态，“下工”之属只会将患者归为“平人”，不予理会，而“上工”则已明察秋毫，开始“治未病”了。“未病”是一种特殊的状态，即指今人所谓的“病前状态”、“亚健康状态”，其有两种情况：一是病象未充分显露的隐潜阶段，在外象上无证可察。二是已病情况下，与已病部位相关的脏器已处在“病前状态”［4］。在这种状态下，唯上工可以“观其冥冥”，根据外在隐晦微细的征象，参合四诊进行辨证论治［5］。
3?3 引进现代技术 虽然中医的四诊在古时已经发展的很完善了，但由于社会在飞速发展，加上人体未知领域依然很多，我们不得不承认有些疾病单靠四诊是不够的，例如前文所提到的“健康携带者”，收集不到临床资料，即使是“上工”也会束手无策，这就有必要引进现代医疗技术以提高诊察技能，从微观的角度挖掘疾病本质，特别在“无证可辨”的时候，可以有选择的借助现代科技手段，由宏观入微观，扩大诊断范围，提高诊断的及时性和准确性。“有诸内者必形诸外”理论指导临床辨证论治虽然有着现代医学不可比拟的优越性，但我们看待任何事物都要一分为二，这一命题同时也存在着不容忽视的局限性。因此，在临床实践中，不能忽视现代科技与中医学的有机结合，只有内外双管齐下，才能真正光大祖国医学，造福人类。
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［1］ 孟庆云.中医理论渊蔽［M］.重庆：重庆出版社，1990?1.
［2］ 王全志，李万方.《内经》辩证法思想研究［M］.贵州：贵州人民出版社，1983.142.
［3］ 龚婕宁.“治未病”理论的超前性与临床滞后的改变［J］.中医药学刊，2003，21（1）：132.
［4］ 江乐.“治未病”新探［J］.甘肃中医，1995，8（3）：1?2. .
［5］ 何以蓓，寿方，张秀峰.亚健康的中医认识及防治措施［J］.浙江中医学院学报，2001，25（6）：13?14.
