骨质疏松症的中医辨证思路与治法研究

【摘要】  　　从骨质疏松症的病因病机着手，阐述该病的辨证思路，确立治法。1?从肾气肾精不足，治当补肾填精；2?若脾胃功能衰惫，当立健脾养胃法培顾后天；3?肝阴不足，应疏肝与养肝并用；4?血液流变学呈现“高、浓、粘、聚”状态，当活血化瘀。该病病因病机复杂，应病症合参、辨证求因，上当标本兼治、虚实兼顾。

【关键词】  骨质疏松症 辨证论治 思路与方法

　　Abstract: Starting from causa morbi and mechnism of osteoporosis, it reiterates the differentiation thought and treatment of the disease. 1?Nourish kidney to add essence for deficient kidney qi and essence; 2?Reinforce spleen and notify stomach for fatigue spleen and stomach; 3?Combine clearing liver and nourishing liver for deficient liver Yin; 4?Activate blood flow to remove stasis for “high, dense, mucosa and mass” in blood rheology. Owing to complicated mechanism and causa morbi, we should refer to disease and symptoms together, differentiate signs for causes, pay attention to both superficial and root, deficiency and excess for treatment.

　　Key words: osteoporosis; treatment based on differentiation; thought and method
   
　　通过考据，结合医学研究成果，从骨质疏松症的病因病机着手，阐述该病的中医辨证思路，确立治法。

　　1  肾气肾精亏虚，补肾填精为先

　　骨质疏松症以肾的关系极为密切。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更，发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下；三七，肾气平均，故真牙生而长；四七，筋骨坚，发长极，身体盛；五七，阳明脉衰少，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“人年五六十，其脉大者，痹侠背行。”指出了本病的好发年龄和易发部位；《素问·上古天真论》中说的“男不过八八，女不过七七，而天地之精气皆竭矣”，表明妇女随年岁增长，肾中精气发生盛衰；女子“天癸”含量与年龄关系密切，肾中精气由充盛转而逐渐衰败，性腺功能亦随之渐渐衰退。特别是妇女绝经后肾气更加衰弱。肾精空虚则骨髓化源不足，骨骼失养而致骨质疏松症。妇女有“经、孕、胎、产”的生理特点，较男子更早更易致肾虚。骨质疏松症的病位在肾。《内经》认为“骨者，髓之府”，“腰者，肾之府”。“肾主骨”，“肾主骨髓”。《医经精义》论述肾与骨的关系为“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也；髓者，精之所生也，精足则髓足，髓工在骨内，髓足者则骨强”。由于各种原因导致肾(气、阴、阳)的不足，影响骨髓和血之化源，精不生髓，骨失髓血充养，可发生骨髓脆弱无力之证，导致骨质疏松症的发生。

　　2  脾胃功能失调，重视顾护后天

　　骨质疏松症与脾胃功能密切相关。《素问·生气通天论》曰：“谨和五味，则骨正筋柔，气血以流，腠理以密。如是则骨气以精，谨道如法，长有大命。”脾主运化水谷，为气血生化之源，并主肌肉四肢；脾为后天之本，后天养先天，故可充养肾精。故饮食的摄入、消化、吸收需要脾胃的升清降浊才能实现。《素问·五脏生成篇》曰“肾之合骨也，其荣在发，其主脾也”；《素问·疹论》曰“脾主身之肌肉”，肌肉丰满壮实，是骨骼强壮的力学保证。饮食偏嗜，或喜好烟酒，损伤脾胃，脾胃虚弱，水谷精微化生不足，导致肌肉骨髓失养，四肢不用。脾虚不能充养先天，又会导致肾精不足，筋骨失养，骨痿不用；临床发现若脾胃虚弱，运化失职，导致骨的代谢障碍，临床上确有慢性胃病患者可致骨质营养障碍的发生。脾精不足，则肾精乏源，而致“骨疹”［1］。《素问·阴阳应象大论》曰“清阳实四肢”，说明四肢运动有赖于清阳之气的充填，清阳之气由水谷精气所化生，所以脾旺则四肢强健。正如李杲所言，若脾胃功能衰惫，则气血皆虚，不能生髓养骨，筋、骨、皮、肉、血脉皆弱而致骨质疏松。

　　3  女子以肝为先天，疏肝与养肝并用

　　近代对骨质疏松症与肝脏之间关系论述较少，由于骨质疏松症患者群中，女性占据了很大比例，对于女性患者而言，骨质疏松症与肝脏的关系较男性更为密切。叶天士有“女子以肝为先天”之说，也使肝在女性衰老中的地位尤显突出，绝经后女性多有情志不遂而致肝郁，气郁而化火，易灼伤肝阴而致肝阴不足。《素问·五脏生成论》曰：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”若肝藏血功能失调，或肝血衰少，因精血互生又可致精虚，精虚则不能灌溉四末，血虚则不能营养筋骨，宫窍筋脉失养，从而启动衰老程序。故又有“人之衰老，肝为先导”之说”。肝主疏泄、肾主封藏，二者相互制约，相反相成；肝主筋，肾主骨，筋骨相连。肝虚时，阴血不足，筋失所养，肢体屈伸不利，肾精亏损，髓枯筋燥，凄废不起，则肝虚致骨凄。骨质疏松多见于老年女性，相当部分妇女于绝经后几年中肝郁诸证明显，同时骨矿合量迅速下降，骨密度比正常同龄妇女骨密度低，证明肝郁与骨质疏松症有着密切的关系。研究表明，肝郁主要与高级神经活动和自主神经功能失调有关，还与内分泌失调尤以高催乳素失调有关，这是女性绝经后骨质疏松症发生的重要病机。因此，临床辨证论治时，对于女性骨质疏松症患者要疏肝与养肝并用，否则影响疗效。

　　4  血瘀阻滞经脉，活血化瘀贯穿始终

　　骨质疏松症的主要临床表现为骨及关节的疼痛、肿胀，痛处相对固定不移，呈慢性隐痛，都属于血瘀证范畴，骨质疏松症常有一个或几个部位的骨折，而骨折的主要病机及后果是瘀血阻滞，所以骨质疏松症与血瘀密切相关。血瘀也是骨质疏松症的病理产物，瘀阻经络，必然加重病情。王清任在《医林改错》中曰：“不能达于血管，血管无气，必停留而渐”。以上可见，血瘀也是骨质疏松症的加重因素。近代研究表明，血瘀与微循环障碍、血液流变学异常、血液动力学异常等密切相关。患者的血液流变学出现“高、浓、黏、聚”状态，血浆内皮素水平明显上升，而雌激素水平和I型原发性骨质疏松症的发生关系密切［2］。可见瘀血阻络亦是导致骨质疏松症发生的一个重要因素，对于此证型的骨质疏松证当以活血化瘀立法治之。

　　5  病因病机复杂者，采用综合

　　人的衰老是一个的过程，以肾、脾、肝、心、肺等脏腑组织器官生理功能逐渐衰退，由于脏腑与气血之间关系密切，脏腑功能的衰退必然导致气血功能的失调，产生血瘀证，而瘀血一旦留于体内，又进一步损伤正气，影响脏腑的气化功能，彼此形成恶性循环；当然也有人为及自然因素的影响，如疲劳过度、后天失养、外邪侵袭、妇女的经、孕、胎、产等等对人的衰老进程均产生一定的影响，结果出现诸脏皆衰、瘀血形成的恶性循环状态。老年人在年老体弱，天癸已竭，气血亏虚，肾虚、脾虚、肝郁肝虚、气虚血瘀相互影响，在这样的病理生理状态下，骨的代谢不能正常进行，骨的形成与破坏之间的动态平衡被打破，最终导致骨质疏松症。因此，在辨证治疗骨质疏松症时，当知数证具存、虚实夹杂，病因病机复杂，治疗更为棘手。如单纯从肾、从肝、从脾、从瘀论治，难免有失，甚而加重病情，辨证上应病症合参、辨证求因，治疗上当标本兼治、虚实兼顾，尚需考虑年龄因素，慎用毒副作用较多较大的药物，必须采取综合的治疗方法。

【文献】
  　　［1］ 严樟根.吕凤祥治痹经验［J］.浙江中医药大学学报,2006,30(4):394.

　　［2］ 姚新苗.益骨汤合药血清对成骨细胞增殖和ALP影响［J］.浙江中医药大学学报,2007,31(2):158.