清热活血法治疗活动期类风湿关节炎
作者：蔡品均 姜泉 曹炜 唐晓颇 张华
【摘要】 通过对活动期RA湿热瘀阻型病因病机的分析，对活动期RA患者与湿热瘀阻型的关系，探讨清热利湿活血通络法在活动期RA的临床地位，以更有效的指导临床。
【关键词】 类风湿关节炎 清热活血 痹证 湿热瘀阻
Abstract:By analysis on mechanism of dampness and hotness obstruction of RA in active stage,explore the relationship between RA and dampness and hotness obstruction, and the clinical status of Qingre Lishi Huoxue Tongluo method in treating RA in active stage, for more effectively guiding clinic administration.
Key words:RA;Qingre Huoxue;stroke;dampness and hotness obstruction
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，主要侵犯各关节的滑膜，晚期往往因关节破坏、变形而致残。其发病原因至今不明，如不早期控制，3年致残率可达70%［1］，已成为世界公认的难治性疾病之一。本文通过对活动期RA湿热瘀阻型病因病机的分析，对活动期RA患者与湿热瘀阻型的关系，探讨清热利湿活血通络法在治疗活动期RA的临床地位，以更有效地指导临床。
1 结合古籍，浅析湿热瘀阻病因
病机RA属于中医风湿病（痹病、痹证）范畴，中医认为基本病机是，感受风寒湿热之邪，或因日久正虚，内生痰浊，瘀血正邪相搏，使经络、肌肤、血脉、筋骨，甚则脏腑的气血痹阻，而出现肢体关节的肿胀，重着变型、僵直等症，甚则累及脏腑。《内经》认为外邪侵入人体是导致痹病发生的重要条件。历代众多医家通过临床观察，认为风寒湿三气中但见二气复合侵入体内，即可致痹，并认为致痹之因并非只有单纯的风、寒、湿三邪。如清代医家叶天士于《临证指南医案·卷七·痹》中进一步阐述“有暑伤气，湿热入络为痹者。”顾松园于《顾氏医镜》中提出“邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痛。”；张子和《儒门事亲》提及“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹。”进而出痹病的成因或为湿热之邪、或为风寒之邪，郁久化热后均可转归而成热痹之理。清代医家叶天士、王清任等更提出“瘀血致痹”之说；叶天士针对热痹的病理演变过程提出“初病湿热在经，久则瘀血入络”的观点。经络痹阻迁延不愈，影响气血津液的运行和输布， 血滞而为瘀，津停而成痰，酿成痰浊瘀血，临床可表现为皮肤瘀斑，关节周围结节，屈伸不利等症。这与研究分析RA患者出现微循环障碍、微小血管栓塞和高粘滞血症等血液流变学异常变化相吻合。活动期RA患者临床表现多为关节肿胀、疼痛、触之发热、晨僵、皮下结节或伴有口渴、咽红、溲赤等症状，舌质红或暗红，有时伴有瘀斑、瘀点，苔黄或黄腻，临床辨证多属于湿热痹阻，瘀血阻络证，综上所论可知，湿热瘀血是导致活动期RA关节肿痛的重要病理机制。
2 结合现代研究，阐述活动期RA病理变化与湿热瘀阻的关系
类风湿关节炎是一种慢性系统性疾病，以滑膜组织的异常增生，大量炎性细胞及关节软骨和骨的进行性破坏为特点，其中关节病变是主要的，表现为多发性、对称性，多累及手和足的小关节，尤其以近端指间关节、掌指关节、腕关节及与关节软骨相邻的骨质为主。但现代研究表明RA的早期病变定位在滑膜，急性期的滑膜炎有关节肿胀，组织学的改变在发病的第1周就会出现，镜下可见滑膜充血、水肿、组织疏松，有灶性坏死及纤维素性渗出，炎性细胞以淋巴和单核细胞浸润为主，也可见到少量中性粒细胞，急性炎症消退后，滑膜增生更加明显，肉芽组织和血管翳逐渐形成［2］。宏观表现上为关节红、肿、热、痛，微观表现为血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）等炎性和免疫指标升高。我们对475例RA住院患者进行中医临床证候分析中，提出了实验室指标与RA证候的关系：六种证候RF均值排序为湿热痹阻>肝肾两虚>瘀血阻络>痰瘀痹阻>寒湿痹阻，各证候RF均值高于正常值，随滴度的增高，对RA诊断价值和判断疾病活动亦随之增强，RF滴度与RA的活动性和严重性有一定相关性；ESR、CRP是急性期反应物，对于评估一般炎症状况具有重要的价值，而CRP的升高更反映疾病的活动情况，六种证候ESR均值排序依次为湿热痹阻>痰瘀痹阻>寒湿痹阻>肝肾两虚>瘀血阻络；CRP阳性分布依次为湿热痹阻>痰瘀痹阻>寒湿痹阻>肝肾两虚>瘀血阻络>气阴两虚；血小板（PLT）不仅具有凝血和止血功能，而且参与了人体内的炎症和免疫反应，是RA活动指标之一，六种证候按均值依次为痰瘀痹阻﹥湿热痹阻﹥瘀血阻络>肝肾两虚>寒热痹阻。ESR、CRP、 PLT均可以较好地反映出RA患者病情活动性的变化，结果表明湿热痹阻、痰瘀痹阻的数值均高于其他证型，说明湿热痰瘀是活动期RA的主要病机特点也是活动期发病的内在因素。血液流变学研究发现，在RA患者中，血浆浓度、全血粘度、红细胞电泳时间等指标有不同程度的升高；针对RA患者进行甲皱微循环观察发现，本病患者血管袢轮廓模糊，长度变短，数目减少，袢顶瘀血或血流缓慢等［3］。故血液流变学、甲皱微循环、免疫复合物等理化指标可做为RA血瘀症的微观辨证指标，提示“瘀”既是可以RA的原始病因，又可做为本病的病理机制贯穿整个疾病过程。由此，可总结出湿热瘀阻为活动期RA的病机关键。
3 辨病辨证相结合，以清热活血为大法
热为阳邪，阳主躁动而向上，使机体免疫功能较亢进，故炎性反应强烈，可导致组织滑膜肿胀；血小板增高，使血液处于高凝状态，血流变减慢，导致血液运行不畅。湿热瘀血痹阻经络、关节，出现关节肿胀、疼痛、僵硬等症状均与活动期RA的临床表现相吻合。因此，我们依据中医辨病辨证原则以清热利湿活血通络法为主要治则，临床治疗选用土茯苓、金银花、黄柏、赤芍、莪术为主药的中药复方，治疗活动期类风湿关节炎属湿热瘀阻证的患者。根据临床小样本观察，在持续服用清热利湿活血中药复方2个月后，在缓解关节疼痛指数、肿胀指数、压痛指数、晨僵方面疗效明显；对改善RA患者疼痛VAS评分及对疾病总体评价有显著意义；治疗前后对关节功能分级可有显著改善；主要化验指标CRP、ESR在疗前疗后可见明显差异，因此可说明清热活血法在缓解RA临床症状，改善关节功能，降低炎性指标方面等改善RA活动状况均有一定作用。安全性指标观测，血尿常规、肌酐、尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶均未见有异常。初步临床结果证明，清热活血法治疗活动期类风湿关节炎有一定的疗效。
4 验案举例
患者，女性，47岁，职业：，双手近端指间关节、腕关节反复疼痛八年。患者1995年2月无明显诱因开始出现双手掌指关节红肿疼痛，患者未予重视。1998年2月因关节红肿热痛症状反复发作即就诊于我院门诊，其后渐延至双手指间关节、双腕、双踝关节肿痛，关节活动不利，且晨僵>1h，因关节夜间疼痛较甚故寐差，纳食可，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。查：类风湿关节因子1：160，血沉20mm/h，双手片示：双手指关节骨质疏松，间隙未见明显异常。中医诊断：痹病 湿热瘀阻型。西医诊断为“类风湿关节炎”，予口服清热利湿活血通络中药复方治疗。药后关节肿胀疼痛、关节活动度、晨僵等症状减轻，病情好转、稳定，此后五年余，在此清热利湿活血通络法的基础上进行加减，患者一直坚持在我院门诊口服中药复方治疗。2006年1月，患者因自行停药1个月后再次出现双足跖趾关节、双腕、双肘、关节发红肿胀、疼痛明显，伴晨僵明显，双腕关节活动受限，双肩抬举困难，右外踝出现一皮下结节，患者自行服用非甾类抗炎药，以止痛，症状未见减轻，临床查舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑，ESR 28mm/hr，RF 107?6IU/L，CRP（+），双手正位片：双手关节骨质疏松，间隙未见明显狭窄，双手所见符合类风湿关节炎X表现。、以清热活血法为主的科室自拟方随证加减，药后关节红肿热痛、晨僵等症状逐渐好转。自1998年~2006年每年监测双手正位片（所有双手片皆于广安门拍摄），结果皆提示无明显骨破坏。
【】
［1］ Barrett EM, Symmons DPM, Scott DGL. Employment attrition in a community based inception cohort of rheumatoid arthritis patients［J］. Br J Rheumatol, 1996, 35(suppl):235.
［2］ 施桂英主编.关节炎概要［M］.北京：医药科技出版社，2006:226.
［3］ 周光武.鲁贤昌治疗类风湿关节炎的经验［J］.浙江中医药大学学报,2006,30(3):267.
