儿童咳嗽变异性哮喘中医辨治思路
【摘要】 从病因、病机、辨证论治和养生等方面系统阐述儿童咳嗽变异性哮喘的中医思路。临床分为急性发作期和慢性缓解期，其病因病机和治疗方法有所不同。
【关键词】 咳嗽变异性哮喘；辨证论治；儿童
Abstract： The article systematically expounds the TCM treatment thought on children cough variant asthma from causa morbi，mechanism，differentiation of signs and fit?keeping，etc.it is clinically divided into acute attack period and chronic relieving period，whose causa morbi，mechanism and treatment are different too.
Key words: cough variant asthma;syndrome differentiation and treatment;children
咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的特殊类型哮喘，很少出现喘息和呼吸困难［1］，又称咳嗽型哮喘、过敏性咳嗽，不典型的临床特征往往导致患儿长期使用抗生素，不能获得及时有效治疗，使气道反应性逐渐增强，约1/3～1/2的CVA患儿可为典型哮喘［2］。实践证明中医药防治CVA具有良好的疗效，笔者结合多年临床体会，对CVA的中医病因病机、辨证论治等方面进行了相关思考。
1 发病机制
目前研究表明CVA与典型哮喘发病机制相同，即以持续气道慢性炎症和气道高反应性为特点，只是在病情和气道炎症严重程度上不同。病毒感染、过敏原（花粉、尘螨、化学粉尘、烟雾、冷空气）刺激或运动等均可引起气道炎症，支气管平滑肌反射性增强，引起局部气管收缩，刺激末梢咳嗽感受器引起咳嗽［3?4］，因不影响周围小气道，所以很少出现喘息和呼吸困难。病理改变主要表现为气道炎性细胞浸润、小血管充血、渗出，支气管黏膜下肥大细胞活化，引起嗜酸性粒细胞聚集和支气管黏膜上皮损伤，神经末梢暴露，导致气道对刺激的敏感性增加。
2 病机演变及分期
目前中医面对的病证不再是笼统的病名（如咳嗽、胸痹、中风等），而是西医诊断基本明确、有一定病理变化的疾病群。CVA以咳嗽为主症甚至唯一症状，仅据症状进行诊断难度较大。《景岳全书·杂证谟·咳嗽》云“咳嗽之要，惟此二证……一曰外感，一曰内伤”，“夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合，而凡外邪袭之，则必先入于肺，久而不愈，则必自肺而传于五脏也。内伤之嗽，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也”，“咳证虽多，无非肺病”，同时与其它脏腑相关，“五脏之咳，由肺所传，则肺为主脏，而五脏其兼者也，故五脏六腑各有其证，……然无非以肺为主也”，宗景岳论咳之精髓，结合医学进展，笔者认为CVA理应属于“咳嗽”，又不能拘于“咳嗽”，宜从“哮”论治“咳”，同时与“哮”有所不同，同中有异也。
CVA患儿常因遇冷感寒、闻触异味、过食生冷咸酸、情志刺激等诱发，病变脏腑在肺、肝、脾、肾，病机关键在风、痰、瘀、郁、虚，相互影响，加上过敏体质，导致本病病程长，病情缠绵难愈。临床分急性发作期和慢性缓解期，遵循急则治标、缓则治本或标本兼治原则。急性期病变脏腑在肺和肝，治宜宣肺开闭祛外风，平肝通络熄内风；同时辅以温肺化饮、健脾化痰、润肺生津、敛肺止咳、活血化瘀等；慢性缓解期病变脏腑在肺、脾、肾，治宜培土生金、补肺健脾、益肾固本。
3 诊断标准
根据1998年全国儿科哮喘防治协作组制定防治常规并结合最新研究进展［5］，CVA诊断标准如下：与接触刺激性气味、冷空气、变应原，或运动过度、情绪改变和使用某些药物有关；咳嗽持续或反复发作1月以上，干咳或少量白色稀薄痰液，常在夜间和(或)清晨发作、运动后加重；常伴过敏史，变应原试验阳性，气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性；抗生素治疗无效，支气管扩张剂、糖皮质激素、抗变态反应药物有效。
4 辨证论治
4.1 发作期病机关键为外风引动内风，治宜肝肺并调 CVA急性期见阵发性干咳、无痰，或有少量白色稀痰，常伴咽痒、眼痒、鼻痒、喷嚏流涕或皮肤瘙痒等过敏症状，症状发作突然，来势较快，缓解亦较迅速，呈现阵发性、挛急性、反复发作的特点，符合风“善行而数变”、“风胜则挛急”、“无风不作痒”的特点。《杂病源流犀烛·感冒源流》云“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺”，风为百病之长，外袭皮毛，首犯肺卫，致肺失宣降，咳嗽阵作。风邪袭肺，失治误治日久，不能驱除风邪，渐成“伏风”，内藏肺络，类似于哮喘之“伏痰”。一旦感受风寒邪气，外风引动伏风，内外合邪，致肺失宣降，气逆挛急冲撞肺络，则咳嗽阵作，难以抑制。
肺主降而肝主升，二者相互协调，是调畅全身气机的重要环节。CVA咳嗽多见于夜间、晨起或运动后加重，夜半子时过后为阳气初生，内应于肝，肝气逐渐转盛而旺于丑、寅、卯时，所以夜间或晨起咳嗽加重。结合小儿“肝常有余，脾常不足，肺常不足，心常不足，肾常虚”的生理特点，肝气偏旺，情绪容易激动，大喊大叫，活动过度，呼吸急促，致风邪异气直冲咽喉肺络而咳；或肝失疏泄，气郁化火，木火刑金，致肝旺肺虚，脏气不平而咳。因此CVA急性期病机关键为外风引动内风，内外风火相煽，病变脏腑在肺与肝，结合小儿特点，因势利导，外疏内散，治宜肺肝并调，一则宣肺肃降以疏散外风，二则疏肝平冲通络以熄内风。常选用麻杏石甘汤、苏葶丸等。
4.2 痰饮内伏肺络，辅以温肺化寒饮、健脾杜痰源 CVA咳无痰或少许清稀白痰，伴面白形寒、喷嚏流涕、舌淡苔白腻，此时内伏痰饮尚未达到哮喘之“痰湿壅盛”状态，随着病情的，痰饮逐渐凸现，则发展为典型哮喘之夙根。肺为娇脏，风邪袭肺，触动伏痰，风痰相搏阻于肺络，因痰而致咳，因咳而致哮，所以痰饮内伏肺络是咳嗽长期不愈和逐渐转为哮喘的病理基础，但是痰非病本，乃病之标，必有所以致之者，经云“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，所以治痰不治肺脾非其治也。因此CVA作为哮喘初期阶段，化痰与祛风同样重要，在痰饮未成汹涌之势前，治以温肺化饮以祛壅塞之痰，健脾利湿以绝生痰之源，未雨绸缪，发挥中医“治未病”优势。
“病痰饮者，当以温药和之”，温肺化饮宜选小青龙汤、三拗汤等，桂枝辛甘温，既疏风散寒，又温经通阳、平冲降逆，对体弱表虚尤宜；细辛辛温，外解表寒，内而温肺化饮。健脾化湿宜二陈汤，法半夏性辛温而燥，燥湿化痰；陈皮理气燥湿，使气顺而痰消；茯苓健脾渗湿，使湿无所聚，则痰无由生；同时加用化痰止咳之品，如川贝、胆南星、竹茹、前胡、紫菀、款冬花、冬瓜子等。
4.3 久咳耗气伤津，择以润肺养阴、敛肺止咳、活血化瘀 CVA患儿常咳嗽持续数周甚至数月，口服抗生素无效方来就诊中医，常见干咳、口渴、咽干不爽、舌质偏红等肺津亏虚证。肺喜润恶燥，宜佐紫菀、款冬花、炙枇杷叶等润肺止咳，并防燥湿化痰及虫类诸药辛燥之性。久咳耗气伤津，适当加以敛肺止咳之品，如五味子、白芍、乌梅等酸收敛肺，可使全方散中有收。
4.4 缓解期扶正固本是预防复发的关键 缓解期长期存在气道高反应是CVA复发或发展为典型哮喘的根源，此时进行中医扶正固本是预防复发和根治的关键，病变脏腑在肺、脾、肾，重点治以益气（补肺气以固表、健脾气以化痰、益肾气以固本）、养阴（养肺阴以润燥）、温阳（温肾以养元阳）。
脾为后天之本，气血生化之源，肺主一身之气，《医学心悟》云“久咳不已，当补脾以生金，土旺金生，则肺气不虚而肝气不亢，咳嗽自愈”，脾土生肺金，脾实则肺强，脾虚则肺弱，小儿脾常不足，当以培土生金，调理脾肺。对于平素多汗，容易感冒，胃纳少、挑食或偏食，面白、山根青筋显露、咽红不消退，或扁桃体肿大，大便不调，宜玉屏风散、六君子汤、参苓白术散等以补肺固卫、燥湿化痰、健脾益气。黄芪、太子参、白术、淮山药等补气健脾化痰、补肺固表，标本兼顾，以防风邪再袭而达巩固疗效之目的。肺为气之主，肾为气之本，久咳伤肾，临床需特别重视肺与肾的关系，在宣肺平喘止咳的同时加补肾药，以填补“久咳伤肾”之虚，恢复肾纳气平喘之功。
CVA患儿经常反复发病，常服用宣肺或清热之药，易中伤人体阳气，加之患儿发病往往伴汗出，阳从汗泄，治疗中配用五味子或白芍等酸敛之药防止药物辛散过度。阴虚者则配枸杞子、玉竹以滋补肾阴，引虚火下行归元。
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［1］ 李明华，殷凯生，蔡映云主编.哮喘病学［M］.北京:人民卫生出版社，2005：829?832.
［2］ 向莉，胡仪吉.咳嗽变异性哮喘的诊治［J］.实用儿科临床杂志，2003，18(10):776?778.
［3］ Cloutier MM，Loughlin GM.Chronic cough in children: a manifestation of airway hyperactivity.Pediatrics，1981,67(1):6?12.
［4］ 白明，金阳，张向峰，等.咳嗽变异性哮喘与感染、过敏、环境的关系［J］.医学与社会，1998，11:22?24.
［5］ 全国儿科哮喘防治协作组.儿童哮喘防治常规（试行）［J］.中华儿科杂志，1998,36(12):749.
