胸痹范围源流与研究

【摘要】  胸痹病名源于《内经》，所论与肺有关，后世中医著作所论胸痹概念不一，范围较广；中内教材及国家、行业标准等则将胸痹定位于冠心病，缩小了胸痹范围。

【关键词】  胸痹;内经;金匮要略；中医病名；源流

　　Abstract： The name of chest apoplexy comes from Internal Classic，it views it is related with lung;the works made by later generation of TCM doctors are in different concepts，with broad range;the teaching material Internal Classic，the national and circle standard position it in coronary heart disease，shortening the range of chest apoplexy.

　　Key words: chest apoplexy;Internal Classic;Synopsis of the Golden Chamber;TCM disease name;source
   
　　胸痹病名首见《内经》、《金匮要略》则对胸痹的病机、主症及辨证论治做了较为详细的论述，后世医家在《内经》、《金匮要略》基础上，对胸痹的认识不断深入，时至今日，胸痹的概念及范围与古代所论已有不同。本文试通过追述，结合近代医学，对胸痹范围进行研究，希望能对中医病名研究有所裨益。

　　1  胸痹范围源流

　　1.1  秦汉时期  胸痹病名源于《内经》,《灵枢·本脏篇》云:“肺大则多饮,善病胸痹,喉痹,逆气。” 说明胸痹与肺脏形态增大和饮邪停聚有关。汉代张仲景指出了胸痹上焦阳虚，阴邪过盛，胸阳痹阻的病机及痛之主症：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”；“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”；并指出胸痹可见不得卧、心痛彻背、心中痞、胸满、胁下逆抢心、胸中气塞等症。从临床症状看，仲景虽继承《内经》胸痹之名，但所论胸痹范围较为广泛,包括心、肺及脾胃等病在内。

　　1.2  晋唐时期  至晋代，葛洪《肘后备急方》云：“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺。不得俯仰,其胸前皮皆痛,不得手犯,胸满短气,咳嗽引痛,烦闷,自汗出,或彻引背膂，不即治之,数日害人。”《备急方》编撰用意着眼于临床救急，心中忽痛、绞急如刺，不治数日害人之论颇似心绞痛发作之急症；而胸满短气、咳嗽引痛等又为肺病、支饮等的常见症状；胸前皮皆痛，亦可见胸壁疾患。隋代巢元方的《诸病源候论·胸痹候》中说:“胸痹之候,胸中愊愊如满,噎塞不利,习习如痒,喉里涩,唾燥;甚者,心里强痞急痛,肌肉苦痹,绞急如刺,不得俯仰,胸前皮皆痛,手不能犯,胸满短气,咳唾引痛,烦闷,自汗出,或彻背膂。……不治,数日杀人。”其对胸痹甚者的描述基本同《备急方》，但其他胸痹之候颇似咽喉、食管疾患，扩展了胸痹的范围。唐代孙思邈《千金要方》所论胸痹症状除基本同《诸病源候论》外，并有心中坚、满痞急痛及时欲呕吐等脾胃病症状。

　　1.3  宋、金、元时期  宋·王怀隐等《太平圣惠方》所论胸痹症状亦基本同《诸病源候论》，认为其病位为胸间、胸膈、心、肺。其所载治胸痹之方除《金匮》方外，还有多方胸痹症见心痛、背痛、腹胀、胸膈不利、饮食难下、心下坚痞、胸背缓急疼痛、气膈噎塞不通、脾虚胃冷不能下食、痰壅、噎塞不下饮食、喉中噎塞唾沫、脐腹疼痛、两胁胀满、心膈不利等。所论胸痹范围更为广泛,包括心、肺、咽喉、食管、脾胃等病在内。《圣济总录》除胸痹总论外，并将胸痹分列胸痹、胸痹噎塞证、胸痹心下坚痞急证、胸痹短气证、胸痛证等论述，所论胸痹范围亦较广泛。宋·齐仲甫《女科百问》曰：“胸下愊愊如满，噎塞习习痹痛，饮食不下，谓之胸痹也。脾胃渐弱，乃至毙人”。所论胸痹应属食管、脾胃病变。

　　1.4  明、清时期  明·秦景明《症因脉治》曰：“胸痹之症，即胃痹也。胸前满闷，凝结不行，食入即痛，不得下咽，或时作呕，此胸痹之症也。” 明确指出胸痹即胃痹，所论症状亦为食管、胃病症状。并指出胸痹与胃痛有别，胃痛不因饮食亦痛，胸痹不饮无恙，饮食则痛，而不能下。胃痛易平，胸痹难治。明·虞抟《医学正传》将胸痹的脉证纳入胃脘痛中讨论，认为除真心痛外，其余心胸疼痛皆为胃痛。《本草纲目》曰：“胸痹，前后引痛，食已还出。”并提出栝蒌、薤白、白酒治胸痹咽塞，所论胸痹应属食管、胃病；而栝蒌、薤白治胸痹痰嗽之论又似属肺病。《证治准绳》将胸痹附于痞证，认为受病之脏为心脾,心下满而不痛为痞，心下满而痛为胸痹。所论胸痹实属胃病。
   
　　清代医家对胸痹的论述多遵《金匮要略》。《金匮悬解》、《金匮要略心典》、《金匮要略集注》、《金匮玉函经二注》、《医宗金鉴》、《金匮要略直解》等诸多医著在阐释《金匮要略》胸痹症状时，认为其病包括心、肺、脾、胃、胆等病在内。王子接《绛雪园古方选注》认为胸痹包括肺痹喘息咳唾、胸背痛短气者，转结中焦而心痛彻背者及结于胸胁更加逆气上抢于心者。叶天士 《临证指南医案·胸痹》所论多属脾胃、食管及肺病等，如：胸脘痹痛欲呕，便结，此清阳失旷，气机不降，久延怕成噎格；胸脘阻痹，仅饮米汤，形质不得下咽，此属胸痹；肺卫窒痹，胸膈痹痛，咳呛痰粘；吞酸胸痹，大便不爽；短气咳甚，呕吐饮食，便溏泻，乃寒湿郁痹，胸痹如闷；胸痹，发必呕吐甜水黄浊，……都因中焦脾胃主病。《柳选四家医案》：“胸痛彻背，是名胸痹，……纳食梗痛，乃淤血阻于胃口，当归入噎嗝症内。”将胸痹与噎嗝联系起来。

　　1.5  近代  近代西学东渐，一些医者开始将胸痹与冠心病联系起来。如陆渊雷认为：古书所称胸痹心痛，以心胸部特异感觉为主，赅括心绞痛及大动脉之炎症、瘤症。但他认为心绞痛及大动脉之炎症、瘤症系不治之病，而《金匮要略》疗胸痹之方所治乃胃神经痛，肋间神经痛及食管病耳。并认为《诸病源候论》所论胸痹为食管病甚明，余诸证则为胁间神经痛及胃神经痛。现将中医界对胸痹范围的认识分类综述介绍如下。

　　1.5.1  医家见解  主要有以下几种：胸痹属冠心病范围。如赵锡武认为：胸痹包括心痛，属现代医学冠心病范围疾患，从中医角度看，系病在心而密切关联脾胃、肾、肝、肺等脏腑之全身性疾病。［1］80年代后将胸痹属冠心病的文献颇多，不胜枚举。胸痹主要指消化道疾患。如秦伯未认为，胸痹实际上是一个胃寒证，因胃中受寒而影响胸中阳气郁滞。临床胸痹病人多因受寒后发，不能吃生冷东西，并伴见噎塞、嗳噫和食呆等证。认为胸痹之胸痛为气滞痛，痛时胸闷痞结，短气不利，时缓时急，严重的胸痛彻背，背痛彻心，痛无休止，不得安卧，脉象沉迟或弦紧，苔白腻。而属心脏病引起的胸痛，痛时偏在左侧，有如针刺，重者牵引肩臂内侧作痛，常有胸闷气塞，呼吸不畅，稍有劳动即觉心慌心悸，脉象或数或迟或代，多不，主要在于心气不足，营行障碍［2］。刘寿康认为胸痹病包括整个胸背部窒塞疼痛为主的病证，与现代医学的一些食道疾患颇相类似［3］。胸痹范围较广。如岳美中认为：今之冠心病属《金匮要略》胸痹范围之内，然胸痹非此一病，还包括一部分消化系疾病在内［4］。冷报浪认为：胸痹病所涉及的范围很广,包括心、肺、胃肠道、食道、肝胆、胸壁等脏腑器官。胸痹即是这些脏器病变在某一阶段的病理表现,特点是邪气痹阻、胸阳失展,主要症状为胸背部窒塞疼痛,而非专指某一脏某一腑的某一种病证,也非与现代医学冠心病心绞痛等同的一种疾病［5］。

　　1.5.2  国家及行业标准  国家技术监督局颁布的中医临床诊疗术语中将将胸痹心痛合并归入心系病类，并有高原胸痹病名，且在症状性名称中有心痛条目。胸痹（心痛）的国家标准是：因胸阳不振，阴寒、痰浊留踞胸廓，或心气不足，鼓动乏力，使气血痹阻，心失血养所致。以胸闷及发作性心胸疼痛为主要表现的内脏痹病类疾病［6］。《国家标准应用·中医内科疾病诊疗常规》指出：胸痹（心痛）相当于西医学所说的缺血性心脏病［7］。
   
　　国家中管局医政司胸痹急症协作组制定的诊疗规范中将胸痹分为胸痹心痛（冠心病心绞痛）、胸痹心厥（冠心病心肌梗死）、胸痹心衰（冠心病心力衰竭）、胸痹心悸（冠心病心律失常），并提出他因、他证、他病均不属本规范范围。明确将胸痹等同于冠心病［8］。中医药学会内会心病专业委员组织编写的《实用中医心病学》将胸痹心痛合并，曰：胸痹是心肺机能不足，实邪内乘所致胸部满闷，甚则心胸疼痛为主的一种病，并认为胸痹以咳喘憋闷、胸背痛为主，心痛以心胸疼痛为主，因两症常相兼出现，故概称为胸痹心痛，西医学中冠心病的某些症型以及多种原因所致心功能不全、心包炎、心神经官能症等，凡临床表现与此病相符者，均可参照本病辨证论治［9］。国家卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》中列胸痹（冠心病心绞痛）病名，指出胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛的彻背，短气，喘息不得卧为主症的一种疾病，相当于医学的冠心病心绞痛。中国中医药学会内科分会内科疾病名称规范研究组编写的《中医内科疾病名称规范研究》亦将胸痹心痛合并。

　　2  胸痹范围探讨

　　2.1  胸部脏腑经络组织器官众多  据《灵枢·经脉》所论，人体十二经脉除足太阳膀胱经外，循行皆过胸部；足太阳经虽行于背部，其经别则散布于心；从解剖形态看，胸腔外有皮肤、肌肉、骨骼等,内除有心、肺两脏外，食管过胸下连于胃，气管由喉下通于肺；胸下界为膈肌与腹腔相连。

　　2.2  许多脏腑组织器官病变均可出现胸痹症状  由于胸部脏腑经络组织器官众多，故许多脏腑组织器官的病变均可致胸部气血痹阻而出现胸闷或痛，或喘息咳唾或短气等症，如心痹、肺痹、肺胀、胃痹、食管痹、支饮、悬饮、肝着、结胸、胃疡等许多疾病皆可出现胸痹症状。

　　2.3  胸痹与心痛  心痛现多指心绞痛且与胸痹并称，这与古代心痛、胸痹范畴不一。胸痹病名源于《内经》，但在《内经》众多有关心痛的论述中，并未将胸痹、心痛合并论述。其所论心痛包括真心痛、厥心痛、胃痛等。

　　3  结语
   
　　综上所述，历代中医对胸痹的概念认识不一，《内经》仅言其病因病机；《金匮要略》所述临床症状较复杂，包括肺、心、脾胃等脏病变,从“喘息咳唾，胸背痛，短气” 胸痹主症看，似与肺病关系较为密切，心病引起的胸痛虽可见短气，但较少见喘息、咳唾。后世一些中医著作所论胸痹概念不一，范围包括了心、肺、胸膈、脾胃、胸壁、咽喉、食管等疾病在内；《症因脉治》、《医学正传》、《临证指南》等所论胸痹实为食管、脾胃病变；近代中医辞典类解释胸痹多综合上述；不少医家将其与冠心病联系，近年来中内教材及国家、行业标准等则将胸痹概念定位冠心病，其概念已与古代不同，范围缩小；一些医家仍认为胸痹范围较广。
   
　　笔者认为：胸痹病名，胸为病位，痹言病机。根据中医，结合临床，胸痹应是范围较广的一类疾病，不应仅定位于心病，更不宜定位于冠心病。由于其包括疾病繁多，不应做为具体病名，而应分别被相应具体的病名所取代。同时，也不宜与其他病名合并，否则肺病、食管病、胃病等所致胸部气血痹阻之病，亦可仿胸痹心痛而命名为胸痹肺胀、胸痹食管痹、胸痹胃痹等。

【文献】
  　　［1］ 中医研究院西苑.赵锡武医疗经验［M］.北京:人民卫生出版社,1980：12?13.

　　［2］ 秦伯未.谦斋医学讲稿［M］.上海科技出版社,1978：178?179.

　　［3］ 刘寿康.胸痹与食道疾患［J］.新中医,1984,（2）：47.

　　［4］ 中医研究院.岳美中论医集［M］.北京:人民卫生出版社,1978：105.

　　［5］ 冷报浪.《金匮要略》“胸痹”范围的探讨［N］.光明中医,2000，(5):3?5.

　　［6］ 中医研究院，广东中医学院.中医名词术语选释［M］.北京:人民卫生出版社,1973：360.

　　［7］ 中华人民共和国国家标准 中医临床诊疗术语疾病部分［S］.北京:中国标准出版社,1997：8，65.

　　［8］ 朱文锋.国家标准应用·中医内科疾病诊疗常规［S］.湖南科技出版社，1998：247.

　　［9］ 焦树德，路志正.实用中医心病学［M］.北京:人民卫生出版社,1995：600?616.