皮下通道型胆囊肝胆管成形术后胆汁成分变化
【摘要】 目的研究皮下通道型胆囊肝胆管成形术（STHG）和皮下盲襻型肝胆管空肠吻合术（SLCJ）后胆汁成分的变化及意义。方法34例择期手术的肝胆管结石患者随机分为STHG组（16例）和SLCJ组（18例）。术中及术后4周分别引流肝门部胆汁，行细菌培养和胆汁脂质成分定量分析。结果2组术中抽取肝胆汁的各项检测差别不显著。术后4周，STHG组和SLCJ组细菌培养阳性率分别为25%和83%，差别有统计学意义（P<0.05）；胆汁中总胆汁酸浓度分别为（66.4±20.0）和（18.5±5.0）mmol/L，STHG组显著高于SLCJ组；Ca2+和游离胆红素的浓度积分别为（3.98±0.9）和（3.91±1.0），差别无统计学意义。结论与SLCJ比较，STHG术后胆汁成分的变化更有利于防止胆管色素结石的复发。
【关键词】 胆结石 胆管疾病 胆道外科手术 胆管肠吻合术 肝 胆囊 胆汁
重建胆肠通道的手术方式对肝胆管结石并发胆管狭窄患者的预后产生较大影响。1994年，田伏洲教授设计皮下通道型胆囊肝胆管成形术（subcutaneous tunnel and hepatocholangioplasty with the use of gallbladder,STHG），该术式是在功能完好的胆囊与切开整形后的肝胆管间建立一吻合通道以解除胆管狭窄，并将胆囊底部缝至皮下[1]。STHG应用于胆囊、肝外胆管和Oddi括约肌基本正常的肝胆管结石并胆管狭窄患者取得了较为满意的疗效。与传统的胆肠吻合术比较,该手术具有手术时间缩短、术中损伤减小、术后恢复快等优点。随访观察还发现，该手术后患者胆管炎发生率和胆管结石复发率均较同期的皮下盲袢型肝胆管空肠吻合术（subcutaneous blindloop cholangio?jejunostomy，SLCJ）患者显著降低[2]。发生这种改变的机制尚未阐明。为了解STHG和SLCJ术式对胆道系统带来的不同影响，笔者观察STHG术后胆汁成分的变化，并与同期实施的SLCJ后胆汁成分进行比较，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2004年10月～2006年10月因肝胆管结石行手术的患者，且满足以下条件：（1）B超和／或经内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）证实为肝胆管结石并狭窄；（2）既往无胆肠吻合手术史；（3）术前无化脓性胆管炎表现。根据手术方式的不同随机分为STHG组和SLCJ组。STHG组16例，男性8例，女性8例，年龄（44.5±15.6）岁（27～65岁）；SLCJ组18例，男性8例，女性10例年龄（42.3±17.2）岁（26～67岁）。STHG组有3例胆总管合并右肝管结石，10例胆总管结石合并左肝管结石，2例左肝管结石，1例左右肝管结石合并胆管结石；右肝管开口狭窄3例，左肝管开口狭窄10例，肝总管合并左肝管狭窄3例。SLCJ组有5例胆总管合并右肝管结石，9例胆总管结石合并左肝管结石，4例左右肝管结石合并胆管结石；右肝管开口狭窄3例，左肝管开口狭窄9例，肝总管合并左肝管狭窄3例，肝总管合并左右肝管狭窄3例，2例有胆囊切除史。
1.2方法
1.2.1手术方法（1）STHG组：在功能完好的胆囊与切开整形后的肝胆管间建立一吻合通道以解除胆管狭窄，并将胆囊底部缝至皮下(图1)。该组8例肝左外叶切除，2例右肝部分切除术，2例肝包膜切开取石。（2）SLCJ组：在传统的Roux?en?Y胆管空肠吻合术基础上加以改进的术式，将胆管空肠吻合的输入袢近端缝闭置于腹壁皮下，以备术后应用(图2)。该组7例肝左外叶切除，4例右肝部分切除，3例肝包膜切开取石。
1.2.2标本收集术中及术后4周分别采集胆汁标本，方法如下：术中从肝总管内抽取胆汁，并在STHG组患者右肝管内置入一根直径0.2 cm的质软细管，从T管内引出体外；SLCJ组术中常规放置胆道引流管。术后根据病情，第7～15 d开始间断夹闭T管，第21 d完全夹闭T管，术后第4周早餐前分别从STHG组右肝管内引流管、SLCJ组T管内引流中段胆汁5 mL。本组共68份胆汁标本收集完整。
1.2.3胆汁细菌学检查用接种环取混匀的胆汁图1皮下通道型胆囊肝胆管成形术
1.2.4胆汁成分测定总胆汁酸（TBA，酶终点法），总胆红素（TB）和未结合胆红素（UCB，重氮试剂法），胆固醇（TC，酶终点法），磷脂（PL，抗坏血酸法), Ca2+(选择电极直接测定法)。
1.3统计学处理数据以x±s表示；采用SPSS 11.0软件包进行χ2检验、t检验和单因素方差分析。P<0.05为差别有统计学意义。
2结果
2.1术中及术后4周肝门部胆汁细菌培养手术中抽取的胆汁进行细菌培养，STHG组和SLCJ组阳性率分别为27.8％（5/18）和25％（4／16），2组比较无统计学意义；而术后4周时，STHG组和SLCJ组细菌培养阳性率分别为25%（4／16）和83%（15／18），STHG组显著低于SLCJ组（P<0.05）。
2.2术中及术后4周肝门部胆汁成分的比较2组术中抽取的胆汁成分比较无统计学意义。术后4周时， STHG组胆汁中TBA、TB、TC、PL浓度显著高于SLCJ组，以TBA升高最为明显，而2组Ca2+和未结合胆红素的浓度积比较无统计学意义（表1）。表12组患者术中及术后4周胆汁成分测定
3讨论
胆管手术后结石复发率较高，其机制较复杂，除了与原发病变特征和成石性遗传素质等有关外，还与胆肠通道重建手术方式密切相关［2］。SLCJ是临床经常采用的胆道重建手术，其废弃了Oddi括约肌的生理功能；STHG将胆管和胆囊建立一个吻合，废弃了胆囊壶腹部的螺旋瓣功能，两种手术方式必然对胆道微环境产生一定影响。
细菌感染是胆管内棕色结石形成的重要原因[3?4]。一方面，许多细菌（包括胆道感染中最常见的大肠杆菌）可以分泌外源性β葡萄糖醛酸苷酶（β?G），而且由细菌繁殖而引起的胆道感染和梗阻，还可使内源性β?G增加[5?6]。该酶可以裂解结合胆红素成非结合胆红素（UCB），后者与钙结合形成胆红素钙沉淀，导致结石的形成。笔者发现，STHG和SLCJ患者术后4周引流胆汁的细菌培养阳性率分别为25%和83%，STHG组的阳性率明显低于SLCJ组，提示STHG术后胆道基本保持无菌状态，而SLCJ组胆肠完全相通，肠道细菌不需通过任何屏障就能到达胆道，甚至在胆道大量繁殖，充分说明STHG术后Oddi括约肌的防返流功能良好，且明显优于SLCJ组延长的空肠肠袢的防返流作用。因此，STHG术后可以降低结石复发的机会。
本组资料还表明，术后4周时STHG患者肝门部胆汁酸浓度是SLCJ组的3.4倍,TBA、TC和PL也分别是SLCJ组的2.8，1.4和1.8倍，而Ca2+和未结合胆红素的浓度积差异不显著，充分说明了STHG术后胆囊仍具有较强浓缩功能，胆囊黏膜还能吸收少量脂溶性物质，如未结合胆红素、游离胆固醇、游离胆汁酸等[7]，从而使胆囊对胆汁浓缩并不是简单的等比例增加胆汁各成分的浓度，而是有一定的差异。Corradini等人对胆囊吸收功能的研究发现，胆囊中的胆汁脂质成分5 h后胆汁酸被吸收9％，胆固醇和磷脂分别被吸收23％和32％［8］，本检测结果与其一致。胆囊的这一功能可以使胆囊胆汁中的主要溶剂胆汁酸在胆汁浓缩过程中浓度得到更大的提高，而胆汁酸具有干扰未结合胆红素内氢键形成从而增加其溶解度的作用，并且这种作用随胆汁酸浓度的上升而增加，因此，提高胆汁酸的浓度可使得胆红素钙形成沉淀的机会减少。因此,STHG术后一定程度浓缩的胆汁通过通畅的吻合口可使肝内胆管胆汁成分发生改变，而这种改变使得肝门部胆汁成分向抑制成石的方向，胆色素结石的发生减少。而SLCJ术后肝内胆汁直接排入肠道，肝门部胆汁成分浓度无显著变化。与SLCJ相比，STHG后胆汁成分的变化更有利于防止胆管色素结石的复发，该术式的长期效果有待深入研究。
【】
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