术后早期肠内营养对结直肠癌患者营养状态、免疫功能及应激反应的影响

【摘要】  目的评价术后早期肠内营养对进展期结直肠癌根治患者营养状态、免疫功能、应激反应等的影响。方法72例进展期结直肠癌术后患者为肠癌组,24例肠外良性肿瘤患者为对照组。肠癌组又分成早期肠内营养（EEN）、延迟肠内营养（DEN）和早期肠外营养（EPN）组。EEN、EPN组于术后第1 d给予肠内、外营养,共8 d；DEN组术后第4 d给予肠内营养,共5 d。术前1 d检测肠癌组和对照组、术后9 d检测EEN、DEN和EPN组营养、免疫和应激指标,观察肠道功能恢复、住院时间、感染性并发症及营养支持费用。结果与对照组比较,肠癌组术前白蛋白（ALB）、前白蛋白（PAB）、转铁蛋白（TF）、CD3、CD4、CD4/CD8、IgA、IgM、IgG均显著降低(P<0.01),CD8和C反应蛋白（CRP）显著升高(P<0.01)。术后9 d, EEN组的PAB、TF较DEN组显著升高(P<0.05)，CD3、 CD4、CD4/CD8较EPN组和DEN组显著升高(P<0.01),CD8显著低于EPN组和DEN组(P<0.01)，IgG、IgA、,IgM较DEN、EPN组显著升高(P<0.05，P<0.01)；CRP较EPN组和DEN组显著降低(P<0.01)。EEN组肠道功能恢复时间较DEN组和EPN组提前,住院时间缩短(P<0.01),营养支持费用和感染例数少于EPN组。结论对于进展期结直肠癌根治术后患者,EEN比EPN和DEN更能维持营养状态，恢复免疫功能，降低全身炎症反应，促进肠道功能恢复及缩短住院时间，且更能减少术后感染性并发症的发生及节约营养开支。

【关键词】  肠道营养 手术后期间 结直肠肿瘤 营养状况 免疫 T淋巴细胞亚群

    胃肠道癌症患者营养不良发生率达30％～50%［1］。手术应激可加重营养不良,损伤免疫系统。术后早期肠内营养对维持机体营养状态、恢复免疫机能、加速伤口愈合、降低感染发生率和缩短住院时间具有重要意义[2]。2003年7月～2006年2月,笔者对结直肠癌术后早期肠内营养支持进行研究,报告如下。

    1资料与方法

    1.1对象进展期结直肠癌术后患者72例为肠癌组,男性37例,女性35例,年龄（54.2±10.1）岁（32～78岁）。入选条件：（1）术前肠镜诊断明确，术后病理证实；（2）术前未行化、放疗；（3）术前<2周未使用白蛋白和/或免疫增强剂；（4）术前无重要脏器转移；（5）术前无明显肝肾功能异常；（6）近半年内体质量下降＞15%；（7）无先天性氨基酸代谢异常或其他代谢性与变态反应性疾病。肠癌组再分成早期肠内营养（early enteral nutrition,EEN）、延迟肠内营养（delayed enteral nutrition,DEN）和早期肠外营养（early parenteral nutrition,EPN）3组。3组患者年龄、性别、病种、手术方式、手术时间均具可比性。另取24例甲状腺、乳腺良性肿瘤患者为对照组。

    1.2营养方式(1)EEN组：术后1,2,3 d自胃肠营养管灌注能全力（无锡纽迪希亚公司,批号0405003）,其能量密度1.0 kcal/mL,500 mL,1 000 mL,1 500 mL；速度50 mL/h,75 mL/h,100 mL/h；热/氮500 kcal/3 g,1 000 kcal/6 g,1 500 kcal/12.5 g,直至术后8 d,术后4~8 d用品、用量、速度及方法同术后第3 d。全量之前不足部分由普通静脉输液补充。(2)DEN组：术后1，2，3 d常规输液,术后4 d（肛门排气后）开始肠内营养直至术后8 d,共5 d，其用品、用量、速度、方法同EEN组的术后1～5 d。(3)EPN组：术后1,2,3 d分别1/3,2/3和全量,直至术后8 d。 全量配方为：热量125 kJ·kg-1·d-1,糖脂比例6∶4,氮量为0.15～0.2 g·kg-1·d-1,热氮比为150 kal/1 g。氮源(8.5%乐凡命)、热源(20%力能脂乳)、维生素(水乐维他和维他利匹特)、微量元素(安达美)、有机磷(格列福斯)均购自无锡华瑞公司（批号：0305006；PC1626）。电解质、普通胰岛素按临床常规给予。各组其他处理条件相同。

    1.3标本、试剂及检测术前1 d取肠癌组和对照组、术后9 d取EEN、DEN和EPN组空腹血作标本检测。C反应蛋白（CRP）检测使用鼠抗人CRP抗体;白蛋白(ALB)使用蛋白质测定仪（AU2700,日本Olympus公司）；前白蛋白(PAB)、 转铁蛋白(TF)、IgG、IgA、IgM、CRP、C3和C4使用特种蛋白分析仪（Array360,美国贝克曼公司）；T淋巴细胞亚群（CD3、CD4、CD8和CD4/CD8)使用流式细胞仪（美国贝克曼?库尔特公司）。

    1.4观察指标EEN、DEN和EPN组术后肠道功能恢复时间、住院时间、营养支持费用及感染性并发症（包括血液、腹腔、肺部、切口和泌尿系感染）发生例数。

    1.5统计学处理计量数据以x±s表示,采用统计软件SPSS 11.5处理。术前肠癌组与对照组比较用两个独立样本t检验；术前后EEN,DEN和EPN组间比较采用方差分析；P＜0.05为差别有统计学意义。

    2结果

    2.1术前肠癌组与对照组及术前后EEN、DEN和EPN组的营养、免疫及应激指标变化见表1。 表1对照组与肠癌组营养、免疫、应激指标比较表 2术前后EEN,DEN和EPN组间营养、免疫、应激指标变化△：与DEN组相比(P<0.05),◇：与EPN组相比(P<0.01);与DEN组比较, ▲：P<0.01.

    2.2术后EEN、DEN和EPN组间肠道功能恢复时间、住院时间及营养支持费用比较见表2。表2术后EPN、DEN和EEN组肠道功能恢复时间、住院时间和营养支持费用比较

    2.3术后EEN组和DEN组感染人次均为4例,EPN组8例。

    3讨论

    结直肠癌患者术前营养不良原因诸多,主要与机体和肿瘤代谢异常、摄入营养素不能满足需要有关[3]。本研究肠癌组术前ALB、PAB、TF均显著低于对照组,表明术前已存在营养不良。此外,麻醉、手术致机体应激反应,出现高分解代谢及负氮平衡,可加重营养不良[4]。营养不良及创伤应激也导致免疫功能受损,使患者易发生术后感染性并发症。因此,选择合理的术后营养十分重要。

    肠外营养是一重要营养支持途径,但长期应用肠外营养可导致医源性肠饥饿综合征[5]。肠内营养与肠外营养一样能维护患者的营养状况,但能促进肠道蠕动,维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性, 维护肠道黏膜屏障,减少肠源性感染的发生[6]；减轻肝脏负担,刺激消化液和胃肠道激素分泌,促进胆囊收缩、增加内脏血流,使代谢更符合生理,具有技术操作与监测简单、副作用少、缩短住院时间、费用低等优点。有报道,上消化道恶性肿瘤患者术后肠内营养在促进细胞免疫抑制的恢复方面优于肠外营养[7]。近来研究表明,术后胃、结肠和小肠功能恢复的时间分别是1～2 d、3～5 d及数小时,术后6～24 h内给予肠内营养定义为“早期”已被大多数学者接受[8]。虽然DEN可能具有减少腹泻、肺炎等优点,但与前者比较仍弊大于利[9]。本组观察显示,EEN的PAB、TF较DEN显著升高,证明EEN在维持营养方面优于DEN。

    肿瘤负荷使患者免疫功能抑制,营养不良、创伤应激加重免疫功能抑制。肠癌组IgG、IgA、IgM、CD3、CD4及CD4/CD8值均显著低于对照组,提示术前已存在免疫功能低下。有报道肠外营养的长链脂肪酸可抑制免疫功能[10]。本观察中,EEN的IgG、IgA及IgM显著高于EPN，提示尽管都是术后早期给于营养支持,但肠内较肠外营养更能改善体液免疫功能。

    本组资料中,肠癌组CRP显著高于对照组,说明前者术前已处于应激状态,加上根治术又是另一个重要应激源,加重患者应激反应。EPN术后CRP较术前显著升高,说明EPN不利于降低应激反应；虽然EEN的CRP也较术前有所升高,但相对于EPN和DEN仍有显著降低,表明早期比延迟肠内营养更有利于降低应激反应。

    本组观察中,EEN组比DEN组肠道功能恢复快,而DEN组又比EPN组快；EEN组和DEN组术后感染等并发症少于EPN组,而EEN组和DEN组相当，说明肠内营养尤其早期肠内营养利用小肠功能恢复快的特点,营养物可被吸收利用,维护肠道屏障,减少细菌移位,降低术后感染性并发症。因观察各组的例数相对较少,与术后感染性并发症的相关性还需更多研究。EEN组住院时间显著短于DEN组和EPN组,以及EEN组和DEN组的营养费用显著少于EPN组,表明肠内尤其早期肠内营养更符合卫生学要求。

    笔者认为,进展期结直肠癌病人术后早期肠内营养安全、可行、有效。术后早期肠内与肠外营养相比,有利于维持营养状态，恢复免疫功能，降低应激反应程度，恢复肠道功能，减少感染性并发症，节约营养开支。术后早期与延迟肠内营养相比效果更显著，因此早期肠内营养是最佳选择。

【】
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/[7/]Braga M,Gianotti L,Gentilini O,et al. Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition/[J/]. Crit Care Med, 2001,29(2):242?248.

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