阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的动态血压及心电图改变
【关键词】 睡眠呼吸暂停 阻塞性 心电描记术 心律失常 血压
研究表明，至少30%的原发性高血压患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），45%～48%的OSAS患者合并原发性高血压[1]，因此，原发性高血压与OSAS的关系已受到临床的高度重视。笔者通过24 h动态血压、心电监测及睡眠呼吸监测，探讨OSAS对血压、心电图的影响。
1资料与方法
1.1一般资料本院呼吸内科2001年1月～2005年10月收治的主诉打鼾全部患者，对其中<1周完整进行睡眠呼吸、24 h动态血压及心电图监测的病例进行回顾性研究。存在下列情况者剔除:慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、NYHA Ⅲ～Ⅳ级、入组体检：收缩压≥180 mmHg（1 mmHg=133.3 Pa）和/或舒张压≥120 mmHg。符合以上要求者123例。根据睡眠呼吸监测的结果，凡符合[2]OSAS诊断标准者为OSAS组；未达到诊断标准者为非OSAS组。123例中，OSAS组73例，男性48例，女性25例，年龄（48.5±19.7）岁（33～58岁）；非OSAS组50例，男性33例，女性17例，年龄（51.2±20.1）岁（31～63岁）。全部研究对象监测期间未给予OSAS有关。
1.2方法
1.2.1动态血压检测动态血压检测系统（DS?250日本Nissei公司）设定6∶00～22∶00为白天测定时间，22∶00～6∶00为夜间检测时间，每0.5 h测量血压1次，有效测定90%者入选。观察指标为：日间平均收缩压（SBPd）、日间平均舒张压（DBPd）、夜间平均收缩压（SBPn）和夜间平均舒张压（DBPn）。高血压诊断标准依据2005年高血压防治指南。
1.2.2动态心电图检测动态心电图系统（MARSPC，美国GE公司）观察时间为9∶30～9∶30，指标为：最高、最低及平均心率（HRmax、HRmin、HRmean），室性早搏（VE）数量，≥Ⅱ°房室传导阻滞（AVB）或窦房传导阻滞（SAB），窦性停搏及ST?T压低时间。心电图基本正常：室性早搏LOWN’S≤Ⅱ级，ST?T压低每次<60 s，无≥Ⅱ°窦房或房室传导阻滞，无窦性停搏。
1.2.3睡眠呼吸监测睡眠诊断及治疗系统（AUTOSET?Ⅱ，澳大利亚Sullivan公司）或睡眠系统（POLYSMITH4,美国Neurotrontcs公司）。观察时间为22∶30～6∶30，观察指标：呼吸紊乱指数（AHI）、呼吸暂停持续时间及最低血氧饱和度（LSO2）。
1.3统计学处理计量结果以x±s表示，数据采用SPSS 10.0统计软件包处理。组间比较用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差别有统计学意义。
2结果
OSAS组和非OSAS组动态血压监测、心电图变化结果见表1，2。
3讨论
睡眠呼吸暂停综合征（SAS）是一种常见的睡眠呼吸障碍疾患，随着研究的深入，发现SAS尤其是OSAS与心脏功能改变的关系密切。OSAS与高血压具有相关性，是独立于年龄、体质量、饮食、遗传等原因的高血压发病因素之一，是高血压的重要危险因素。本组资料提示，OSAS组患高血压人数明显高于非OSAS组，2组间性别、年龄比较无明显差异。一项多中心6 132例>40岁OSAS患者调查显示，经体质量指数等因素校正后高血压的发表1非OSAS组和OSAS组动态血压监测结果表2非OSAS组和OSAS组的动态心电图监测结果变异性VEd-1AVBd-1SABd-1窦性停搏d-1ST?T压低s非OSAS组506121±3762±3581±32122±3778±578±53±20225±178OSAS7341☆132±3863±3489±33156±43☆402±213☆16±13☆12±9☆9±7☆1233±656☆OSAS:阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；HRmax：最高心率；HRmin：最低心率；HRmean：平均心率；VE：室性早搏；AVB：Ⅱ°房室传导阻滞；SAB ：窦房传导阻滞.心电图异常为例数.与非OSAS组比较，☆：P<0.01.
生与睡眠呼吸暂停相关，且睡眠呼吸暂停越严重发生高血压的危险性越大[3]。虽然OSAS患者夜间血压增高与低氧血症和呼吸暂停时间相关，与呼吸暂停指数无相关性，但单纯吸氧并不能纠正其夜间血压增高[4]。因此认为，导致OSAS病人血压升高的最主要原因是呼吸暂停时间。可能机制为：呼吸暂停时，患者为克服上气道呼吸阻力增高而用力吸气，导致胸内负压加大、静脉回流增多；呼吸暂停结束，呼吸努力消除，胸内负压恢复正常，左室射血分数由于前负荷增高而明显增高；同时呼吸暂停引起血氧瞬间波动，引起交感神经活性增强的即刻反应，反射性增加每分通气量，而每分钟通气量增加，通过胸内传入神经的作用，抑制交感神经活性；一旦通气恢复，静脉回流增强，心输出量增加，增加的心输出量进入收缩的周围血管，导致突然的血压增高。OSAS胸内负压频繁而长期增高，最终导致心脏结构和位置的改变，以及持续性血压升高。
本研究观察血压的4项指标中，2组患者比较除白天平均收缩压差别无统计学意义外，其他均有统计学意义，且OSAS组数值均高于非OSAS组，提示OSAS组夜间血压下降不明显。推测其原因，可能是由于导致OSAS病人血压升高的主要原因——呼吸暂停多发生于夜间。因此，夜间生理性血压下降减少，导致OSAS患者血压多呈非勺型。有资料提示，非勺型血压者比勺型血压者危险性高[5]，说明对高血压并OSAS者应积极OSAS，以降低其危险性。经鼻正压通气（NCPAP）是纠正OSAS患者夜间血压增高的较好方法[4]。近期发表的一项安慰治疗对照研究也发现，CPAP治疗有助于OSAS患者血压恢复正常的勺状节律[6]。
笔者发现，OSAS患者心率变异性大，VE、AVB、SAB和窦性停搏等心律失常和ST?T改变的发生率均显著高于非OSAS组。这固然与OSAS较多发生高血压进而导致心电图改变有关，但OSAS本身也可能是原因。本组资料中，OSAS 组22例无高血压者心电图异常发生率高于非OSAS组即可证明这一点。笔者认为，OSAS 影响心电图的机制与呼吸暂停时间和低氧血症均有关：呼吸暂停引起胸腔负压下降，通过影响血流动力学进而导致一系列心律失常；每次呼吸暂停时导致交感?迷走神经严重失衡，表现为暂停的早期迷走神经兴奋，终末期由极度兴奋随呼吸恢复突然转变为交感神经兴奋，从而影响心肌的电生理。此外，暂停时动脉血氧含量与心肌氧的需求之间的不匹配可发生暂时性心肌缺血，致心肌受损。
笔者认为，OSAS引起的病理生理变化可通过一些相同的机制，导致高血压和心电图异常的发生，加重了二者的程度及危险性。临床上应提高认识，对高血压和心电图异常者，在寻找常见的病因时应想到OSAS的可能。对于夜间打鼾、白天嗜睡的患者尤应重视，必要时进行一些辅助检查，如多导睡眠仪、24 h动态血压监测和HOLTER检查等。对OSAS的患者要重视其心功能的保护和治疗，有效的治疗OSAS可减少心脏事件的发生。
【】
/[1/]Lavie P,Yoffe N,Berger I,et al. The relationship between the severity of sleep apnea syndrome and 24 h blood pressure values in patients with obstructive sleep apnea/[J/]. Chest, 1993,103（3）:717?721.
/[2/]中华医学会呼吸病分会睡眠呼吸疾病学组. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(草案)/[J/]. 中华结核和呼吸杂志, 2002，25(4):195?198.
/[3/]Nieto F J，Young T B，Lind B K，et al. Association of sleep?disordered breathing， sleep apnea， and hypertension in a large community?based study. Sleep heart health study/[J/]. JAMA， 2000，283（15）:1829?1836.
/[4/]李惠兰,李瑛,闫学军,等. 阻塞性睡眠呼吸暂停患者睡眠时高血压的发生/[J/]. 中华结核和呼吸杂志, 2001,24(3):180?183.
/[5/]Ohkubo T,Hozawa A,Yamaguchi J,et al. Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high 24?h blood pressure: the Ohasama study/[J/]. J Hypertens, 2002,20:2183?2189.
/[6/]Francisco C R,Antonio G R,Jose P R,et al. Effect of continuous positive airway pressure on ambulatory BP in patients with sleep apnea and hypertension. A placebo?controlled trial/[J/]. Chest, 2006,129（6）:1459?1467.
