旋前方肌肌皮双叶瓣的解剖学基础

【摘要】  目的:阐明旋前方肌的肌内血管分布状况及肌皮双叶瓣的解剖学基础。方法:26侧前臂标本分别进行改良明胶/氧化铅灌注（14侧）或明胶墨汁灌注（12侧），层次解剖观测旋前方肌及骨间前动脉，测量其管径及其走行、分支、分布情况并拍摄X线片。应用电脑图像处理软件（Scion Image for Windows）分析旋前方肌肌皮瓣供区面积等。结果:旋前方肌体积5.5 cm×5.0 cm×1.0 cm，按血供方式可定义为Ⅱ型肌(Mathes and Nahai 分类)。其血供以骨间前动脉血管为主，桡、尺血管为辅。骨间前血管蒂长9.6 cm，动脉直径2.3 mm，静脉直径2.8 mm。骨间前动脉的背侧皮穿支（DPB）营养前臂背侧和腕背的皮肤，该支与1,2支持带上动脉中间支相吻合，DPB平均直径是1.2 mm，伴行静脉平均直径是1.3 mm，分布平均面积是21 cm2。结论:本研究证实了旋前方肌瓣及其肌皮双叶瓣的血管基础及它们的潜在应用价值。

【关键词】  骨间前动脉 旋前方肌 肌皮瓣 血管造影 应用解剖

    Abstract:  Objective:To illuminate the intramuscular vascular supply of the pronator quadratus muscle and its anatomical basis of bilobed myocutaneous flap. Methods: The pronator quadratus muscle(PQ)and its neurovascular pedicle from fresh human cadavers were dissected and X-Ray after an intra-arterial injection of lead oxide-gelatin solution (n=14) or Chinese ink-gelatin mixture (n=12). The vessels were identified,noting vascular origin and pedicle length. Radiographs of tissue specimens were digitally analyzed using the software Scion Image for Windows to determine vascular territories. Results: Pronator quadratus muscle could be classified as a type Ⅱ(Mathes and Nahai classification) muscle, with a major pedicle (the anterior interosseous vessels) and two minor pedicles (the radial and ulnar vessels). The mean values were: dimensions of the muscle 5.5 cm×5.0 cm×1.0 cm, pedicle length 9.6 cm,diameter of the artery 2.3 mm and vein 2.8 mm. The dorsal cutaneous perforating branch of the anterior interosseous artery (DPB) supplied the skin over the dorsal forearm and wrist.This branch also anastomosed with the 1,2 intercompartmental supraretinacular artery. The average diameter of the DPB was 1.2 mm and the vien 1.3 mm. The mean area of skin supplied by the DPB was 21 cm2. Conclusion: The vascular basis of the pronator quadratus muscular flap and the bilobed myocutaneous flap is validated in this paper. The potential applied value is also validated in this paper.

    Key words:   anterior interosseous artery; pronator quadratus; myocutaneoous flap; angiography; clinical anatomy

    旋前方肌是前臂前群最深层的一块可牺牲的小肌，Dellon等[1]和高崇敬[2]分别于1984、1986年报道了旋前方肌的应用解剖学。钟桂午[3]、Kawai等[4]于1988年报道了带血管蒂的旋前方肌骨(膜)瓣移植骨缺损在临床上成功地应用。此后国内、外相关报道时有出现[5～11]。此肌既可用作单纯的带蒂肌瓣, 亦可用作肌骨(膜)瓣。它可在神经松解术或神经瘤切除术后用作带蒂肌瓣覆盖正中神经；用作带蒂骨移植片治疗舟骨断裂；有些情况下用以覆盖手掌缺损；还可以作为功能性游离肌转位用于鱼际肌缺损；还有人建议可将此肌瓣应用于面部整形等等。然而以前的研究均未能阐明旋前方肌的肌内血管分布状况及肌皮双叶瓣的解剖学基础。本实验采用血管造影及电脑图像分析等数字化解剖学技术, 在7具新鲜成人尸体和6具防腐固定尸体上对前臂进行了仔细地解剖学研究，旨在地探讨将旋前方肌作为带蒂或游离的肌瓣、肌皮双叶瓣及肌骨(膜)瓣的血供基础。

    1  材料和方法

    新鲜成人尸体7具（4男3女），选择标准为：排除严重的外周血管疾病、肌肉萎缩、广泛的外科手术瘢痕以及试验区有瘢痕等。采用明胶-氧化铅混悬液经一侧股动脉灌注，进行一次性全身动脉造影[12]。仔细解剖分离前臂各层结构, 并逐层标志与拍摄X 线片[13]。

    防腐固定尸体6具（2男4女，平均70岁）经锁骨下动脉注入明胶墨汁。24 h后进行解剖和分析。

    2  结果

    旋前方肌是位于前臂远侧1/3段的一块四边形肌，附着于桡骨、尺骨和前臂骨间膜。在所有标本上辨认到浅头和深头，深头比浅头厚，整块肌的平均体积是5.5 cm×5.0 cm×1.0 cm。

    2.1  骨间前神经血管束  骨间前动脉和骨间前神经为旋前方肌的主要动脉和神经。其平均蒂长是9.6 cm(9.0～10.5 cm)，骨间前动脉入肌点处的平均直径是2.3 mm(2.0～2.8 mm)，骨间前静脉始终伴随着动脉并且通常是一条（22/26），平均直径是2.8 mm，4例有两条伴行静脉（4/26）；较小的桡、尺动脉蒂平均直径0.5 mm，分别从桡、尺侧营养该肌（见图1）。在所有标本中均观察到桡动脉分支营养旋前方肌，而尺动脉分支在26例标本中仅有20例（占77%）营养该肌, 骨间前神经伴着动脉走行，先发出１条分支进入深头，继续行向远端分成2～3条终支, 支配浅头。

    2.2  旋前方肌的血供  在所有标本中骨间前血管神经蒂均经背侧入肌，在该肌的上缘，从蒂上发出1～2支到达深头，接着穿深头再分出3～4支营养浅头。桡动脉从掌侧发出2～3支经该肌的桡侧入肌（见图1），这些分支在肌表面走行约1 cm后入肌与浅头内的骨间前动脉的分支相吻合。尺动脉分支的走行与桡动脉分支类似。在肌内，来自骨间前动脉的主营养血管由近及远呈纵向分布，而来自尺、桡动脉之营养支则呈横向分别由内、外侧行向肌内与主营养血管吻合。

    2.3  骨间前动脉背侧皮穿支  在接近旋前方肌边缘处，骨间前动脉在所有标本中均发出恒定的背侧皮穿支（DPB），该支穿过骨间膜分布于前臂远侧1/3段背侧和腕背（见图2）。DPB平均直径是1.2 mm，伴行静脉平均直径是1.3 mm。DPB距Lister结节约4 cm处行经指总伸肌腱与拇长展肌腱及拇短伸肌腱之间，再分为两条主要分支：一支分布于前臂背侧远端和腕背，该支分为3～5条皮穿支，并与骨间后动脉桡侧支的降支在前臂背桡侧下段形成恒定吻合[14]，分布平均面积是21 cm2；另一支行向桡侧区远端。有趣的是，我们追踪6例标本发现这支动脉6例全部与从桡动脉发出的腕背支相吻合(见图2)。 

    3  讨论

    旋前方肌是一块四边形肌，位于前臂掌侧深层。该肌由深头和浅头组成，偶见背侧头。本组资料中，浅头和深头是恒定存在的, 但未见背侧头。旋前方肌的主要作用是前臂旋前，但由于更强有力的旋前圆肌的存在，可考虑牺牲旋前方肌作为移植体，而不会引起明显的旋前功能障碍[1]。

    3.1  旋前方肌的血管类型  以前的报道表明：旋前方肌的主要血供恒定地来源于骨间前动脉[1～6]，本组资料也证实了这一点。此外，它还接受较次要的来源于桡动脉（100%的标本）和尺动脉（77%的标本）的血供。因此, 按照Mathes and Nahai分类标准 (1条主要的蒂和2条次要的蒂) 它可以定义为II型肌。本研究发现该肌具有良好的供血网。骨间前动脉以1～2条分支分布于深头，接着穿深头以3～4条分支分布于浅头，这些分支在肌内与来源于桡动脉和尺动脉的分支相吻合, 形成纵横交织的供血。

    3.2  肌瓣、肌皮双叶瓣的设计  骨间前动脉在所有标本中均发出恒定的背侧皮穿支至腕背皮肤, 通过对肌内血管及其发出的供应腕背皮肤的皮穿支的解剖特点的仔细观测。本研究认为旋前方肌可用于游离肌移植以覆盖5.0 cm×5.0 cm范围的缺损或应用于带骨间前神经的功能性肌转位，这在手外科有重要的应用价值。若连同背侧皮支一起取可设计成肌皮双叶瓣, 该皮瓣约可覆盖5.0 cm×5.0 cm的缺损面积。此瓣可用于功能性游离肌转移以促使拇指外展并覆盖其相应的皮肤缺损, 而对供区的损伤微乎其微。不过，肌瓣的解剖较易，但皮瓣的解剖难度较大。

    总之，我们提供了旋前方肌深入的解剖研究资料以利于其一系列的临床应用。该肌是可牺牲的，易于解剖获取，尤其适用于手、腕外科。

【】
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[2]高崇敬. 旋前方肌瓣的应用解剖学[J]. 临床解剖学杂志, 1986,4 (1):31-32.

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