老年患者医院内肺部感染的危险因素与对策
【关键词】 老年人；交叉感染；肺；感染；危险因素；预防
老年人由于诸多的因素成为感染的易感人群已成为共识［1,2］。老年患者医院内肺部感染居医院感染的首位。因此，关注医院内感染的危险因素，及时有效地防止医院内感染的发生尤为重要。现将有关老年患者医院内肺部感染的相关因素及预防对策综述如下。
1 老年患者医院内肺部感染的危险因素
1.1 患者方面的因素
老年患者有多种疾病，免疫功能下降，组织器官退化，带菌状态增多［2］，老年人口咽部G-细菌寄生率较一般人高，特别是意识障碍（肺性脑病）者、胃肠张力降低或吞咽异常者易发生误吸。老年人生理功能及免疫功能随着年龄的增大而衰减，膈肌萎缩，肺泡弹性及支气管上皮纤毛运动减弱，使呼吸道清除功能障碍，以及细菌的粘附素与上皮细胞受体的亲和力增加［3,4］，加之肺脏直接与外界相通，空气中的有害物质包括病毒、细菌及理化因子等易于入侵，特别是意识障碍、吞咽异常、胃肠张力降低者，极易发生肺部感染，而且，老年患者多脏器受累，抗病能力下降，导致病程长，周期长，在住院期间易患感染性疾病，尤其是肺部感染［5］。
1.2 滥用抗菌药物
不合理的应用抗生素特别是广谱抗生素是引起医院感染的危险因素，使致病菌群失调、双重感染发生的增加，细菌耐药性增高［5～8］。滥用抗生素会增加机械通气性相关肺炎（VAP）的发生率，破坏口咽部正常菌群的定植，致使G-杆菌得以寄生，真菌容易生长，甚至可导致耐药菌株包括耐甲氧西林葡萄球菌，耐多数抗生素的需氧肠杆菌、假单胞菌属、酵母菌的出现［9］。预防性用抗生素并不能减少医院内肺部感染的发生，反而会增加细菌耐药性，加重医院内感染的形成［8］。抗生素使用时间越长、种类越多，尤其是广谱抗生素，就越容易出现医院感染，甚至导致深部真菌感染。
1.3 住院时间长
住院时间越长，发生医院感染的危险越大［10,11］。医院内感染随着住院时间延长而逐渐增多，有资料表明［12,13］，住院时间>30天者，其院内感染发生率为81.18%，明显高于<30天者的34.12%，住院时间长与医护人员及同住院患者的接触机会增多，而且加上医院感染源比较集中，很多易产生接触传播，增加医院感染机会。
1.4 侵入性的医疗操作
气管插管、气管切开、呼吸机的应用，胃管留置等常用的侵入性医疗操作，而气管切开则是造成下呼吸道感染直接原因之一，可使下呼吸道免疫功能受到破坏，且气管直接与外界相通易使细菌侵入，加上使用呼吸机辅助呼吸，吸痰等介入操作，均可增加感染机会，使感染率明显增高［5］。随着机械通气技术的迅速,呼吸衰竭患者行机械通气者增多，呼吸机相关性肺炎也逐渐增多［9,14］。气管插管或气管切开除鼻腔至气管各部位损伤外，主要破坏了上呼吸道屏障,削弱了纤毛清除运动和咳嗽反射，降低了上呼吸道防御功能，使鼻咽口腔细菌随着导管气囊周围潴留的分泌物瘀积和下滴，进入气管、肺造成感染。侵入性气管插管，使患者口腔部位定植菌发生迁移，无菌吸痰操作不规范，吸入气囊上存滞的分泌物，各种因素导致的胃食管分泌物反流均为致病菌的侵入创造条件［15］，而且机械通气时间越长，细菌感染发生率越高［16］。另外由于侵入性操作，机械刺激和持续压迫，致使气道粘膜充血水肿和破损［9］，也是发生肺部感染的重要因素。机械通气者功能残气降低，生理无效腔增加，肺部膨胀不全，肺顺应性降低和气道/血流失调，致下呼吸道防御屏障消失，增加感染机会。由于留置胃管提供了细菌迁移途径，存在胃-下呼吸道逆向内源性感染途径，再者输氧湿化瓶的污染也是造成肺部感染的因素之一。
1.5 医务人员因素
医护人员对并发院内感染的警惕性不高，而70.6%院内感染者临床症状不典型，不能及时发现和处理而造成误诊或延缓诊断［1］。医务人员在进行诊疗操作中洗手不彻底、消毒不严格、无菌观念不强，易通过手的操作如吸氧管道、湿化瓶、雾化器等在病人中交叉感染，特别是通过输氧管道的污染已成为肺部感染的主要因素，医务人员的手是医院感染的主要媒介之一。
1.6 病房环境因素
环境因素不容忽视，患者住院生活中接触到的病室空气洁净度直接影响患者呼吸道感染的发生率。空气不流通、探视、陪护人员过多等都是引起空气污浊的不利因素。使病房空气中的致病菌浓度增高，病房空气消毒不彻底等很容易导致外源性的肺部感染。
2 控制对策
2.1 治疗原发病，加强支持治疗，增强体质
针对病人住院时发生医院内感染的特点，采取措施治疗原发病是预防医院内感染最有效的方法。同时加强支持营养及体质锻练，提高机体免疫力，合理使用抗生素，缩短住院时间，减少侵入性操作，控制使用糖皮质激素等综合措施［1］。由于老年患者消化器官功能出现退行性变，如有进食困难、饮食不合理，加上疾病的慢性消耗，极易发生营养不良，要注意维持水、电解质、酸碱度的平衡，充分供氧等，补充足够的三大营养物质和维生素，对进食困难者要输注5%～20%葡萄糖或从鼻饲管供给营养或葡萄糖液，以保证热量达到2000～2500kacl/d，必要时补充免疫球蛋白或联用干扰素以提高机体免疫力［5,15］。
2.2 切实制定预防对策
对医护人员普及院内感染和消毒防范意识，积极治疗原发病，注意观察，及时发现和处理院内感染，尽量缩短住院时间，加强心理对症治疗，合理使用抗生素以及良好的护理［4］。从源头上杜绝或减少院内肺部感染的发生。
2.3 严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作原则
老年患者内肺部感染大部分为条件致病菌，主要来源于口咽腔和胃肠道，易通过侵入性操作感染，因此要做到：①加强呼吸道治疗器械的消毒。如呼吸机气路管道、湿化瓶、雾化器，湿化器、鼻导管及氧气面罩等应严格消毒，注意观察湿化瓶内的水量温度，温度控制在32℃～34℃，以充分湿化气道［6］。消毒后一定要保持干燥，避免污染。②加强人工管道的护理。在机械通气患者中要掌握正确的吸痰方法，气管插管、气管切开患者的吸痰用具每人1套，吸痰盘每天更换消毒1次，必要时随时更换。吸痰时使用无菌生理盐水，吸痰管1次1换，不得重复使用。吸痰时严格无菌技术操作，动作应轻快而轻柔，避免损伤气管粘膜。湿化液每日更换1次，气管切口周围皮肤保持清洁、干燥、切口纱布要及时更换［16］。机械通气的时间不宜过长，换导管不宜过频，拔管前应吸尽鼻咽部和气管内分泌物，以减少机械通气相关性感染的发生。③严格无菌操作，严格洗手。洗手是清除病原菌的有效方法，医务人员在接触污染物或感染病人后，手被大量细菌污染，细菌量可多达109cfu/cm2［9］。因此，医务人员为每一患者操作前后须洗手，更换手套后要洗手，以减少交叉感染的发生。有研究表明［3］，加强医务人员的洗手可减少50%的感染率。
2.4 加强病房管理
护理人员在操作中，特别是晨间护理更换床单被褥时动作要轻，不要在病房及病区清点脏被服；患者排泄物要及时清理、消毒；病室内定时通风，特别是晨晚间护理、探视后以及在打扫卫生时须开窗通风，减少空气中细菌的密度，保持空气新鲜；在清洁工作中采用湿式的清扫方法，避免尘土飞扬，并且定期进行消毒。必要时用动态空气消毒机洁净空气；对病房内的空调定期清洗、消毒，可有效减少污染微生物形成的气溶胶在空气中散布；严格限制探视，减少病房内人员过多流动，以免污染空气或带入病原体［17］，从而降低呼吸系统医院感染的发生。
2.5 加强基础护理
对长期卧床、体弱的老年患者，要注意躯体清洁、保暖，排痰困难者要定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。鼻饲时适当抬高头部，防止胃部内容物反流入气管。加强口腔护理和清洁卫生，一旦病情允许，尽早下床活动，减少坠积性肺炎的发生［13］。
2.6 合理使用抗生素
要先确定联合用药指征，慎用第三代头孢菌素以保护宿主的厌氧菌群，控制院内感染［1］。合理使用抗生素原则上是根据药敏、疾病的性质、严重程度、药物的种类、作用范围、毒性选择合理用药。严格控制联合用药的指征，严禁滥用及频繁换药，尽量控制或避免使用预防性药物，因抗生素非但不能预防感染，反而加重医院感染的形成［9］。掌握给药的方法和用药的时间，以缩短治疗和住院时间，避免造成细菌耐药、菌群失调，增加双重感染的危险。
2.7 缩短住院时间
住院时间越长，院内感染发生率愈高，≥2次院内感染都是发生于住院>30日的患者［1，2］。因为医院环境实际上是一个多种致病微生物存在的环境，所以缩短住院时间也是降低医院感染的重要环节。
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