急性胰腺炎严重程度预测
【关键词】 胰腺炎；疾病严重程度指数
目前，对于急性胰腺炎(AP)的临床特征认识仍然存在着争议：即仍然不知道AP是一种由轻型(MAP)转化为重症急性胰腺炎(SAP)的疾病还是从一开始就为SAP的疾病。预测AP的严重性对于成功是比较关键的，是研究热点，笔者就AP的预测指标综述如下。
1 预测AP严重程度的意义
AP的分级和严重程度与治疗方法的选择和预后有着密切的关系，MAP病情较轻，经过对症支持治疗，短期即可治愈。但是对于SAP病人，治疗方法对预后有着很大的影响。入院后对AP患者进行早期评估是治疗过程的第一步，它对于临床医生的诊治决策，医疗资源的合理利用具有很重要的意义。
2 AP的预测方法
较为理想的评估方法应具有以下特点［1］：①较高的敏感性与特异性；②具有早期预测价值(<48h)；③易于掌握、能适用于各级；④必须是较为客观的指标：可以重复测量，费用低廉，并且不能对病人身体产生不适。
3 AP评分系统
目前用于AP病情评估评分系统有：⑴Ranson评分系统［2］：1974年，美国Ranson提出11项指标，包括5项入院时的早期指标和6项入院后48h内出现的指标，入院后48h内有3个以上指标阳性时作为判断SAP的标准。入院48h内评分>3，可以诊断为SAP。有人研究认为24h Ranson评分的敏感性和特异性以及其他的统计学指标没有48h完成的高，所以临床上建议在入院48h完成评分, 此标准存在几个问题：①资料要在入院48h内收集完成，且有时很难收全，无法做到早期判断；②指标中没有患者的症状、体征分析，难免片面；③无法进行重复测量。在Ranson评分标准当中，与病死率有关的几个指标有血尿素氮、钙离子水平、碱剩余、液体聚积等四项因素［3］。当病人进入ICU后，如果Ranson评分>5，病人的病死率以及严重并发症的发生明显增加［4］。⑵Glasgow评分系统，有8项指标，入院后48h内有3个以上指标阳性时，定为重症。⑶APACHE-Ⅱ评估系统［5］：1981年，Knaus创立了急性生和慢性健康评估系统(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)，又于1985年对该系统进行了简化，仅选用12项常规进行的生理学和实验室数据，称为APACHE-Ⅱ系统，其记分有三个组成部分。APACHE-Ⅱ评分较Ranson标准有更高的准确性，可重复测量，但它最大的缺点是过于繁琐。20世纪90年代初，随着细胞因子特异性抗体和酶联免疫吸附法(ELISA)试剂盒的商业化，Knaus等［6］提出了APACHE-Ⅲ的评分标准，添加了4种促炎性细胞因子［肿瘤坏死因子(TNF-a)，白细胞介素(IL-1，IL-6，IL-8)］在血浆中的浓度高低来判断病情的轻重。但目前对该标准的准确性评说不一，研究认为［7］，入院后48h的评分在预测AP的病情方面要比入院后24h评分更能反映病情的轻重。对于全身情况和器官衰竭方面，有早期的预测价值，但对AP的局部并发症的预测方面，它没有特别的优势。金桌勇等［8］认为APACHE-Ⅱ评分系统对AP预后影响最大的主要是血清肌酐、PaO2、心率、呼吸率、平均动脉压和年龄等6项指标。⑷Baltharza CT分级评分系统：自从20世纪80年代CT问世，尤其是CT增强技术的发展为Balthazar和Ranson改进预测方法创造了条件，他们于1990年提出的CT严重程度指数(CTSI)，CT表现的严重程度与AP的预后有很大关系。Baltharza等根据CT表现将AP的严重程度分为五级，A～C级为MAP，D～E级为SAP，坏死表现和炎症过程是两个主要评定指标。根据胰腺炎症后在CT上的影像特征计分，胰腺形态正常时为0，而当表现为胰周炎症、液体积聚、胰腺实质坏死等各种不同征象时，按其严重程度之不同给出不同计分。CTSI法的应用，也使得不同治疗中心治疗结果的比较成为可能。值得指出的是，病程初始在CT上没有看到胰腺坏死的征象，并不意味在以后的病程中不会再有坏死发生，坏死仍然有潜在发生的可能。因此在整个病程中应对病人进行动态的CTSI预测与分析。研究认为［9］，早期用CT探测胰腺坏死标准来判断并发症的发生率和病死率，敏感性和特异性分别可以达到53.3%和90.2%、75%和83.8%。尽管CTSI法的价值是肯定的，并非所有的AP病人都需要CT检查。1992年Atlanta国际专题会议提出当存在以下情况时宜予以CT检查［10］：①临床诊断有疑问时；②血淀粉酶高、有明显临床表现(体征、发热和白细胞计数升高等)的AP病人；③Ranson计分≥3或APACHE-Ⅱ计分≥8的病人；④开始采用内科保守治疗，72h内临床表现无明显改善者或内科治疗起初虽有改善，但继而出现病情变化，提示已有并发症发生者。
4 蛋白和酶类指标
C-反应蛋白(CRP) CRP是一种急性期炎症反应蛋白，它的主要作用是识别抗原和机体中坏死的细胞，然后使补体、巨噬细胞系统来清除这些组织。近年来，很多关于CRP和炎症感染的研究，认为CRP可以反映疾病的严重程度以及预后，在预测急性胰腺炎方面，研究认为当CRP>210mg/L时，可以鉴别MAP和SAP，敏感性和特异性可以达到83%和85%［11］。Ablij［12］认为CRP是实验室指标中判断胰腺坏死的金标准，它在预测胰腺坏死的敏感性和特异性都达到80%以上，准确率可以达到86%。一般的CRP在感染或炎症发生后24h血浆中浓度才开始增加，CRP达到峰值要等到发病后72h，甚至96h。
4.2 降钙素原(procalcitonin, PCT)
PCT是降钙素的前体物质，在正常人的血浆中含量极少(0.15μg/L)。PCT主要在由细菌感染的炎症反应中升高，因此被人们用来鉴别感染和非感染性炎症。PCT在预测AP严重性方面，入院24h内敏感性可以达到92%～95%，24h阴性预测值可达97%［13］。而在预测胰腺坏死是否合并感染方面，Makay等［14］认为PCT>2μg/L时可以说明病人合并了感染。也有报道［15］认为当PCT>1.8μg/L时，区别胰腺坏死和坏死感染敏感性和特异性可达到94%、91%。
4.3 尿胰蛋白酶原-2(T-2)及尿胰蛋白酶原激活肽(TAP)
当炎症刺激时，胰酶释放入循环，T-2在血和尿液中均升高。TAP起着激活胰蛋白酶原的作用。Marko［16］研究发现尿中T-2可以预测AP的严重性，比CRP及其他评分系统要简单优越，入院时T-2>3000μg/L的敏感性、特异性可以达到72%、81%；入院后24h其值为82%、78%；Khanz等［17］认为uTAP(尿中胰蛋白酶原激活肤)作为预测AP的严重程度指标时，敏感性和特异性分别为100%和77%。入院时TAP>3 5nmol/L的敏感性和特异性分别64%和82%；入院后24h为52%和92%。与APACHE-Ⅱ评分系统相比，uTAP法具有以下优点［18］：①TAP具有高度胰腺特异性；②TAP在发病后数h内即升高，在ld内达高峰，而APACHE-Ⅱ评分指标明显异常出现相对较晚，且需动态监测；③尿TAP检测简单易行，而APACHE-Ⅱ评分比较繁琐。
4.4 血清淀粉样蛋白(SAA)
现发现SAA是组织创伤和炎症反应的敏感指标。SAA能趋化中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞，使中性粒细胞释放TNF-a、IL-lβ和IL-10。在AP，细胞因子(主要是IL-6)使肝释放出SAA和CRP，后两者又诱发其他细胞因子的释放，可见SAA和CRP早期就参与炎症反应和AP的发病机理。在入院时、出现症状后24h内以及后来时比较SAA和CRP在预测AP预后的正确性时发现，SAP的SAA值明显高于MAP(400～1400mg/L∶0～400mg/L)。入院时SAP的CRP值也明显增高，但未能区别SAP和MAP。SAA预测胰腺炎的严重程度较CRP为好，前者的敏感度为67%、特异性为70%、阴性预测值89%，而后者的敏感度为57%、特异性为60%、阴性预测值为84%。SAA是急性胰腺炎中检测其严重度的早期指标，在入院时和症状出现后24h其检测作用优于CRP，可以认为在临床上它可以替代CRP的应用［19］。
4.5 细胞因子在预测AP中的作用
现在认为，胰腺炎的发病过程中所表现出来的全身症状以及远处器官功能障碍与细胞因子的作用有很大的关系。早在19世纪90年代初，人们即发现IL-6在AP中升高，并且与疾病的严重程度有关。IL-6是急性期炎症反应的初始诱导物质，而它在循环中的浓度在胰腺炎发病的24～48h之内就可以达到峰值，要稍早于CRP，因此IL-6被提倡作为一个早期预测因子，从而决定是否应该将病人送入ICU治疗；最近的研究又表明IL-6是肺功能衰竭的预后指标［20］。又有研究发现，血浆IL-18在AP早期既有升高而且可能在胰腺炎的炎症反应及免疫反应中起着相当重要的作用；而且它将可能成为预测SAP的另外一种生化指标［21］。
5 其他指标
有研究认为［22］，当血糖浓度>125mg/L时，Ranson、Baltharza等评分均较高，而发病时血糖正常的AP病人很少发生胰腺坏死。另外有研究认为［5］，胰腺周围积液联合血浆白蛋白检测，是预测AP严重性一个很好的指标，阴性预测值、阳性预测值可分别达到92%～96%、67%～100%。显著增高的腹内压是SAP病人预后不良的标志［23］。男性红细胞压积(Hematocrit)>43%，女性>39.6%时作为血液浓缩的标志，AP病人在没有血液浓缩的情况下，增强CT可以不必进行，除非病人的一般情况没有改善［24］。胸腔积液和血液浓缩均可以作为独立预测指标，但以他们联合应用时候最为准确。血液的酸碱平衡状态也是与AP的预后有关的一项指标，当pH<7.35时，病人的病死率显著增加，预测结果能达到和APACHE-Ⅱ评分相同的效果［25］。AP患者普遍并发SIRS，刘嘉林等［26］认为当T>38.0℃，P>110次/min，R>22次/min，WBC>15.0×109/L，符合前述2项或2项以上者，判断为SAP。此为修订后的SIRS标准(MSIRS)，他不仅保持了SIRS的优越性，又符合了SAP的具体特殊性，从而能在AP患者中早期地判断SAP，其特异性、敏感性、准确性分别达到了93.62%、91.89%和93.13%。
6 联合指标应用
有些人认为，为了提高对AP的严重性预测，可以联合应用多项指标。Lempinen等［27］认为CRP>150mg/L，和T-2>3000μg/L联合应用预测，其准确性在入院后24h和48h可分别达到79%和83%，但是在24h，应该注意到它的敏感性只有40%。同时他们认为联合应用CRP和T-2时，预测的准确性和T-2单独时一样，只是稍微地提高了她的敏感性。其他的联合指标，有待于进一步研究。
7 结语
要提高对SAP的治愈率，早期预测显得尤为重要。预测AP的严重程度有很重要的临床意义，尽管目前己经取得了很多的成绩，但是研究需要继续深入。根据综述结果，我们根据预测的时间先后如下：①入院时即可有预测作用的指标有：IL-6、IL-8、APACHE-II等；②入院24h有预测作用的标志有：U-TAP，U-Trypsinogen-2；③入院后48h产生预测作用的有：CRP，Ranson评分，APACHE-Ⅱ评分系统等；④入院后72h可预测的有：CRP、CTSI、APACHE-Ⅱ等。尚待进一步研究的指标有：PCT、SAA、其他细胞因子以及一些联合应用指标。
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