小儿先天性心脏病导管封堵术的麻醉管理
【摘要】 目的 探讨小儿先天性心脏病导管封堵术的麻醉方法及呼吸管理。方法 全部采用非气管插管静脉全麻，即氯胺酮加丙泊酚。结果 32例患儿，除1例出现过敏反应外，31例麻醉效果满意。结论 小儿先天性心脏病导管封堵术应用非气管插管静脉全麻，即氯胺酮加丙泊酚，操作方便，对呼吸及循环功能的影响小，镇痛完善，麻醉效果良好。
【关键词】 儿童；心脏缺损，先天性；动脉导管；心脏导管插入术；麻醉；呼吸
先天性心脏病导管封堵术，因其不需开胸及体外循环，手术创伤小，术后恢复快，远期效果好，在国内已广泛开展。我院自2005年10月～2006年9月，已行32例小儿先心封堵术，现将其麻醉经过及呼吸功能的管理探讨如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
32例患儿中，男20例，女12例。年龄2～8岁，体重8.5～21kg。其中动脉导管未闭（PDA）8例，房间隔缺损(ASD)11例，室间隔缺损(VSD)13例。全部患儿术前心功能Ⅰ～Ⅱ级，心电图正常或轻度房室肥大，或伴完全性右束支传导阻滞。心脏彩超检查未发现合并其他先心病。其中6例合并轻微的上呼吸道感染症状，偶有咳嗽，无咳痰，两肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，胸片未见异常。
1.2 手术步骤
穿刺股动、静脉，置左右心导管，造影检查确诊先心病的类型，以确定心导管介入的适应证。测量PDA的最小直径和入口处的直径，ASD和VSD缺损的大小和位置，建立股动、静脉轨道，顺轨道将封堵器送至合适位置，听诊及造影核实疗效。术中静注肝素10u/kg。
1.3 麻醉方法
32例患儿均采用非插管静脉全身麻醉。术前常规禁食6～8h，禁饮4h，术前30min常规肌注东莨菪碱0.01～0.015mg/kg，开通外周静脉。入导管室后立即静注氯胺酮1.5mg/kg，面罩吸氧，接监护仪，监测心率、心电图、血氧饱和度。患儿入睡至手术行股动静脉穿刺前，再次静注氯胺酮1.5mg/kg，术中维持以微量泵持续输注丙泊酚每小时7～10mg/kg。30min追加氯胺酮1 mg/kg，若此时已安置好伞堵器，则不必追加氯胺酮，以丙泊酚一直维持至术毕。
2 结果
术中患儿安静，无躁动，均顺利完成手术。本组发生室性心律失常5例（15.63%），心率减慢幅度大于基础心率20%者4例(12.50%)，均发生于心脏内操作时，经停止心脏刺激后很快好转，无需血管活性药物处理。本组32例患儿，有5例出现不同程度的呼吸系统并发症。以上呼吸道梗阻，呼吸道分泌较多为主要原因，经吸氧、吸痰，放置口咽通气道，追加抗胆碱药好转。有1例出现严重氯胺酮过敏反应，表现为严重的低氧血症，口鼻涌出大量白色泡沫痰，经抢救后完全康复。
3 讨论
从本组32例麻醉经过分析来看，小儿先心的介入手术，循环和呼吸功能都可能发生障碍。其中循环功能的改变主要因素为心内操作引起，停止操作后即可好转，一般不需特殊处理。而呼吸功能的并发症较多。考虑与以下因素有关：①因PDA、ASD、VSD均是右向左分流，肺血增多［1］，小儿易反复出现肺部感染，不易完全治愈；②小儿术前因饥饿、恐惧哭闹不已，同时入室后静注氯胺酮也引起呼吸道分泌增多；③小儿的心肺储备能力很小，一旦发生气道梗阻或呼吸抑制，很快就发生血氧饱和度的急剧下降［2］；④因是接台手术，有时未能很好把握术前用药的时机，用药过早；⑤婴幼儿有其特殊的生理解剖，头部及舌相对较大，颈短，鼻腔、喉及上呼吸道较狭窄，唾液及呼吸道分泌物旺盛，均易引起上呼吸道梗阻［1］；⑥部分VSD手术时间长，没有按时追加抗胆碱药。针对以上原因，在麻醉中应当注意：①从安全的角度考虑，1周内有上呼吸道感染的患儿均不宜手术［3］；②做好禁饮禁食，同时按时给予足量的东莨菪碱或阿托品，以减少氯胺酮等药物引起的呼吸道分泌物增加，保证呼吸道通畅；③麻醉前应按气管插管全麻准备，备好气管插管器械、氧气及相关全麻药品；④准备好吸引器，以便患儿受到刺激发生呕吐时急用；⑤麻醉诱导后常规垫肩，头偏向一侧，面罩给氧，严密观察，必要时追加抗胆碱药；⑥介入在穿刺股动静脉建立左右心导管时可产生锐痛，而且高压注射造影剂可能引起患儿呛咳，造影剂过敏可致恶心、呕吐、血氧下降等［4］，故镇痛要完全，麻醉深度适宜，必要时紧急气管插管。麻醉药品引起的过敏反应，以呼吸系统症状为主。
综上所述，在小儿介入手术的麻醉管理中，只要做好麻醉前准备，术中严密观察，及时针对病因进行处理，即使出现较严重的并发症，也可从容面对，确保患儿安全及手术的顺利进行。
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