妊娠期糖尿病筛查和诊断进展

【关键词】  糖尿病，妊娠；血糖；诊断

　　妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常，是妊娠期最常见的内科并发症之一，在妊娠期妇女中的发生率为1％～13.9％［1，2］。由于种族、采用的确诊方法及标准的不同，数值很不统一。GDM对母儿危害较大，主要并发症有早产、肾盂肾炎、羊水过多和妊娠高血压综合征等，围生儿患病率(新生儿低血糖、低血钙、高胆红素血症、红细胞增多症等)和病死率增加［1，3］。GDM产妇产后易为临床糖尿病，其子代成年后，出现肥胖、糖耐量异常及糖尿病的危险增加。不良妊娠结局与高血糖水平相关，及早诊断GDM，积极控制妊娠期血糖，适时终止妊娠能减少母儿并发症，改善妊娠结局。

　　1  筛查时间及对象
    
　　目前，对于GDM理想的筛查时间一直有争议。有学者［4］认为筛查时间以24～28孕周为宜，妊娠期胎盘分泌的胎盘泌乳素及雌激素对胰岛素有拮抗作用，其分泌高峰为妊娠24～28周，此时妊娠妇女对胰岛素的需要量达高峰，表现为糖耐量受损，此期间易检出GDM。时春艳等［5］对8665例孕妇行GDM筛查的临床研究显示，于24～36周筛查，不同孕周孕妇的50g葡萄糖负荷试验（GCT）筛查异常率、GDM和糖耐量低减（IGT）的检出率差异无显著性，认为24周以后进行筛查是适宜的。但尽早诊断对控制GDM，减少并发症的发生更为有益，对于有明显高危因素的孕妇不必等到24周以后筛查。Bartha等［3］对3986例妊娠妇女于第1次产前检查即行GCT，以服糖后1h血糖≥7.8mmol/L为阳性，随后进行100g糖的口服糖耐量试验（OGTT），统计有27.7％GDM较早得到诊断，改善其妊娠结局，从而建议将GDM的筛查时间提前到妊娠18周前，未诊断者于妊娠24～28周重复检查1次。
    
　　美国糖尿病学会（ADA）建议首次产前检查时，应对所有妊娠妇女进行GDM发病风险评估。具有以下高危因素者应尽早进行血糖检测：明显肥胖、GDM病史、糖尿病及明确的糖尿病家族史。如果初次筛查未发现GDM，应于妊娠24～28周复查。符合下列全部特征的低危妊娠妇女不需要血糖筛查：年龄<25岁；妊娠前体重正常；GDM低发病种族；一级亲属未发现糖尿病、无糖耐量异常史；无妊娠不良结局史（指巨大儿生产史；难以解释的死胎、死产及畸胎史）。危险因素介于高、低危之间者应于妊娠24～28周进行筛查［6］。第四界国际GDM会议建议，孕妇年龄25岁以下，无任何糖尿病高危因素存在时，发生GDM的可能性极小，可以不行GDM的筛查。国内的一些研究也支持这一观点。因此，我们可采纳这一建议［7］。但Baliutaviciene等［1］的研究认为，根据ADA的建议，对低危人群不进行GCT筛查，将使10.9％的GDM漏诊。目前没有足够的证据推荐或反对普遍进行GDM筛查，GDM筛查是否利大于弊被论证得出结论前，一般认为，临床医生可仅对高危孕妇进行筛查。

　　2  筛查方法
    
　　多数GDM孕妇无自觉症状，空腹血糖也正常，仅依靠空腹血糖检查，易导致GDM漏诊。另外，妊娠期孕妇肾糖阈明显下降，尿糖不能准确地反映机体的血糖水平，所以，妊娠期不能借助尿糖检查来筛查和诊断GDM，其诊断只能根据妊娠期血糖筛查，异常者再进行OGTT确诊。而血糖筛查方法应简便易行且为妊娠妇女接受，确定的阈值应敏感度高，能检出大部分高危者行诊断试验，应尽量减少假阳性率，提高特异度，避免不必要的诊断试验［4］。
    
　　历届国际GDM研讨会所推荐的GCT筛查方法，多年来广泛应用于临床，系1964年首先由O′sullivan提出，方法是给予50g葡萄糖溶于200～300ml水中，5min内口服，静坐1h后抽取静脉血测血糖，血糖≥7.8mmol/L视为GCT阳性，继以诊断试验，其敏感度为59％，特异度高达91％，80％的GDM得到诊断；如果将阈值降低至7.2mmol/L，则敏感度为79％，特异度下降至86％，但使GDM诊断率上升至90％［4，8］。此法目前应用最为广泛。
    
　　吴连方等［9］进行了GDM筛查方法的多中心研究，随机检测1038例妊娠24～32周孕妇的血糖，随后立即进行GCT，无论GCT正常与否，均于不控制饮食3天后行75g OGTT，4项检测值中≥2项异常即诊断为GDM，1项异常或2h血糖为6.7～9.1mmol/L则诊断为IGT。结果948例完成以上检测，研究显示随机血糖和随机GCT值之间无明显相关性，随机血糖测定作为GDM的筛查方法目前尚不能代替GCT，可以作为补充方法重复使用，提高其诊断的灵敏度，且方便于孕妇和医生。研究结果还显示，如果GCT按现行7.8mmol/L为切点，需行OGTT的人数高达37.6％，建议选择血糖≥8.3mmol/L为切点，可提高其诊断的特异性，大大减少OGTT检测人群，减轻孕妇的负担和心理压力。Nahum［10］对不同人种糖筛查结果进行比较研究后亦提出，亚洲人种血糖糖筛查的切点应提高到8.3mmol/L。时春艳等［5］对8665例孕妇行GDM筛查的临床研究显示，GCT筛查以7.8mmol/L为标准是合理的，其GCT异常率为25.2％，GDM漏诊率为5.3％；如果将切点提到8.3mmol/L，则GDM漏诊率将提高到15.9％，认为不宜将筛查标准提高到8.3mmol/L；如果将切点降到7.2mmol/L，则会增加11.3％的OGTT检查人数，而只减少2.8％的GDM孕妇漏诊，也不能涵盖所有的GDM，从经济角度和孕妇心理角度来分析得不偿失。
    
　　GCT局限性在于筛查时机多在24周后，筛查阳性后需再经过OGTT试验确诊，之后才能根据血糖监测的结果实施饮食控制或胰岛素治疗，这样一来分娩前对GDM干预时间窗太小，虽可以控制血糖，但通过这样短暂的干预真正改善临床结果有相当的困难。Thadhani等［11］为更早期发现GDM，对2053例孕早期妇女的性激素结合球蛋白（SHBG）进行测定并观察将来发展为GDM的情况，发现日后发展为糖尿病的孕妇在孕早期SHBG就明显低于未发展为糖尿病的孕妇。SHBG提供了一个早期发现GDM高危人群的预测指标。Ong等［12］测定了5584例10～14周单胎妊娠孕妇血浆游离绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-HCG）和妊娠相关血浆蛋白（PAPP-A），发现在将来发展为GDM者，血浆PAPP-A中位数倍数较正常显著降低。测值小于第十百分位的孕妇中，27％将来发展为GDM。母体血浆游离β-HCG测值小于第十百分位者中，20%日后发展成为GDM。说明β-HCG和PAPP-A预测GDM有价值。用SHBG、β-HCG和PAPP-A等来作为GDM筛查指标的有效性还需进一步验证，如果经证实有效，则发现GDM将更方便、及时。

　　3  诊断标准
    
　　最初的诊断标准是由O′Sllivan根据752例妊娠妇女的100g糖OGTT结果而得，所采用的是Somogyi法测定全血血糖。由于检验方法的改进，测血浆血糖取代测全血血糖，美国糖尿病资料小组（NDDG）据此修订了这一标准，自1979年以来未更改［13］。此后葡萄糖氧化酶法取代了Somogyi法，前者特异性检测葡萄糖，减少了其它糖类的干扰，更为准确，是国内外普遍采用的血糖检测方法。Carpenter和Coustan将NDDG标准中测定血糖的Somogyi法改为葡萄糖氧化酶法，提出了另一修订标准，较NDDG标准略低［14］。以上3个标准都为100g糖OGTT，受试者2项或2项以上结果达到或超过诊断标准即诊断为GDM，1项结果达到或超过诊断标准即诊断为IGT。WHO推荐使用75g糖OGTT，其血糖标准仅包括空腹及服糖2h两个时点，受试者任一项血糖结果达到或超过诊断标准即诊断为GDM［15］。美国糖尿病学会（ADA）于2004年发布了最新的GDM处理建议，仍采用100g或75g糖OGTT，二者诊断标准相同，包括空腹、服糖1h、服糖2h、服糖3h四个时点，2项或2项以上结果达到或超过诊断标准即诊断为GDM［6］。

　　表1  GDM确诊试验（OGTT）不同标准（略）

　　GDM筛查和诊断的最终目的是改善围生儿预后，Sereday等［16］从预测胎儿围生结局的角度对比了ADA和WHO标准，从巨大儿发生这一不良结局来计算试验的敏感性和特异性，发现最佳切点都低于ADA和WHO所推荐的标准。Ferrara等［17］对NDDG标准和Carpenter标准进行比较，发现使用后者使GDM发生率增加50％，血糖水平达Carpenter标准而未达NDDG标准者与正常对照相比，巨大儿、新生儿低血糖及高胰岛素血症发生率较高，剖宫产率亦较高。吴氢凯等［18］选取340例孕妇在孕24～28周时进行100g葡萄糖3h－OGTT，研究确定的诊断标准为：空腹5.2mmol/L；服糖后1h 10.3mmol/L；服糖后2h 8.9mmol/L；服糖后3h 7.7mmol/L为阳性，与Carpenter/Coustan标准诊断GDM的一致性更高，认为当采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖值时，100g OGTT的Carpenter/Coustan标准也适合人的GDM诊断标准。
    
　　GDM对母儿影响很大，重视GDM的筛查与诊断十分必要，目前的方法虽然可行，但比较繁琐，特异性不高，且因为GCT的假阳性结果，可能使很多孕妇在一段时间内产生焦虑情绪。我们希望尽早有一种可以进行早期、快速、无创伤的特异性诊断方法，便于GDM的筛查。

【】
  　　［1］ Baliutaviciene D，Petrenko V，Zalinkevicius R.Selective or universal diagnostic testing for gestational diabetes mellitus［J］.Int J Gynaecol Obstet，2002，78(3)：207-211.

　　［2］ Nahum GG，Wilson SB，Stanislaw H.Early-pregnancy glucose screening for gestational diabetes mellitus［J］.Reprod Med，2002，47(9)：656-662.

　　［3］ Bartha JL，Martinez D，Fresno P.Gestational diabetes mellitus diagnosed during early pregnancy［J］.Am J Obstet Gynecol，2000，182(2)：346-350.

　　［4］ Saks DA，Chen W，Wolde-Tsadik G，et al.Fasting plasma glucose test at the first prenatal visit as a screen for gestational diabetes［J］.Obstet Gynecol，2003，101(6)：1197-1203.

　　［5］ 时春艳，杨慧霞，董悦，等.对8665例孕妇行妊娠期糖尿病筛查的临床研究［J］.中华妇产科杂志，2003，38（3）：136-139.

　　［6］ 张明.2004年美国糖尿病学会妊娠期糖尿病处理意见［J］.国外医学：妇产分册，2004，31（5）：323.

　　［7］ 杨慧霞，董悦.加强对妊娠合并糖尿病的临床研究［J］.中华妇产科杂志，2003，38（3）：129.

　　［8］ Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus［J］.Diabetes Care，2003，26［Suppl 1］：S5-20.

　　［9］ 吴连方，刘冬岩，黄醒华，等.妊娠期糖尿病筛查方法的多中心研究［J］.中华妇产科杂志，2003，38（3）：132-135.

　　［10］ Nahum GG，Huffaker BJ.Racial difference in oral glucose screening test results：establishing race-specific criteria for abnormality in pregnancy［J］.Am J Obstet Gynecol，1993，81：517-522.

　　［11］ Thadhani R，Wolf M，Hsu-Blatman K，et al.First-trimester sex hormone binding globulin and subsequent gestational diabetes mellitus［J］.Am J Obstet Gynecol，2003，189（1）：171-176.

　　［12］ Ong CY，Liao AW，Spencer K，et al.First trimester maternal serum free beta human chorionic gonadotrophin and pregnancy associated plasma protein A as predictors of pregnancy complications［J］.Br J Obstet Gynecol，2000 Oct，107（10）：1265-1270.

　　［13］ National Diabetes Data Group.Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance［J］.Diabetes，1979，2（8）：1039.

　　［14］ Carpenter MW，Coustan DR.Criteria for screening test for gestational diabetes［J］.Am J Obstet Gynecol，1982，14（4）：768.

　　［15］ Schmidt MI，Duncan BB，Reichelt AJ，et al.Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes［J］.Diabetes Care，2001，24（7）：1151-1155.

　　［16］ Sereday MS，Damiano MM，Gonzalez CD，et al.Diagnostic criteria for gestational diabetes in relation to pregnancy outcome ［J］.Diabetes Complications，2003 May-Jun，17（3）：115-119.

　　［17］ Ferrara A，Hedderson MM，Quesenberry CP，et al.Prevalence of gestational diabetes mellitus detected by the national diabetes data group or the carpenter and Coustan plasma glucose thresholds［J］.Diabetes Care，2002，25（9）：1625-1630.

　　［18］ 吴氢凯，罗来敏，李萍，等.妊娠期糖尿病诊断标准的新探讨［J］.实用妇产科杂志，2005，21（5）：297-300.