女性生殖系统炎症——盆腔炎症

 
　　一、急性盆腔炎
　　1.病因
　　（1）感染性传播疾病：性伴有各种性传播疾病的病原微生物的携带，在机体抵抗力下降、下生殖道微环境被破坏时，病原体可进入机体内造成盆腔的急性感染。目前常见的病原体为淋病奈氏菌、沙眼衣原体常合并有厌氧或非厌氧菌感染。
　　（2）产后或流产后感染：产后产母体质虚弱加之宫口未完全关闭，若产程中有产道损伤或有残留，病原体进入官腔，易引起感染；人流、流产过程中，手术无菌操作不严格，均可发生急性感染。
　　（3）宫腔内手术操作后感染：各种官腔操作如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查术等，由于手术消毒不严格引发感染或术前手术适应证选择不当（存在潜在感染），均可发生急性盆腔感染。
　　（4）经期卫生不良：使用不洁的卫生护垫、经期性交等均可造成各种病原体的侵入，加之经期抵抗力下降，易造成感染。此时感染的病原体多为下生殖道的内源性病原体为主，如大肠杆菌、厌氧菌、葡萄球菌、链球菌等。
　　（5）邻近器官炎症直接蔓延：如阑尾炎、结肠炎、腹膜炎等。
　　（6）慢性盆腔炎急性发作：慢性盆腔炎由于以上因素的存在，加之劳累、紧张、寒冷、性交过频等因素存在，常可致慢性盆腔炎的急性发作。
　　（7）宫内节育器引发感染：在放置节育器的10日内可引发急性盆腔炎，长期放置后，可继发感染形成盆腔的慢性炎症，抵抗力下降时可急性发作。
　　2.病理
　　（1）急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎：多见于流产、宫内操作及分娩后。
　　（2）急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿
　　1）急性输卵管炎：主要由化脓菌引起，不同的传播途径会有不同的病变特点。由宫颈的淋巴管播散的病原体到宫旁组织，首先侵及卵管的浆膜层，发生卵管周围炎，然后累及肌层，而卵管粘膜层可不受累或受累很轻。此时炎症以输卵管间质炎为主，管腔常可因肌壁增厚受压变窄，但仍能保持通畅。炎症轻者卵管仅有轻度充血、肿胀。重者卵管明显增粗、弯曲、纤维素性脓液渗出可造成周围组织的粘连。
　　2）输卵管积脓：若炎症由子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管的黏膜炎。可引发输卵管黏膜的粘连，导致输卵管管腔及伞端的闭锁，若有脓液的积聚，管腔内可形成输卵管积脓。
　　3）输卵管卵巢脓肿：卵巢很少单独发炎。卵巢常和发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，也称附件炎。当形成脓肿时可成为输卵管卵巢脓肿。
　　（3）急性盆腔结缔组织炎：内生殖器急性炎症时，或阴道、宫颈有创伤时，病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起的结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。
　　（4）急性盆腔腹膜炎：盆腔内各器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，发炎的腹膜可有充血、水肿，并有少量的纤维素渗出，形成盆腔脏器的粘连。子宫后方与直肠前方是人体的最低点，常脓液积聚于此。
　　（5）败血症及脓毒血症：当病原体数量多、毒性强，患者抵抗力下降时，严重的感染常发生败血症。若不及时控制，往往会出现感染中毒性休克，甚至死亡。
　　3.临床表现　因炎症的轻重及范围而由不同的表现。发病时有发热、头痛、食欲不振、血白细胞增高等全身性表现。同时伴有明显的下腹痛、阴道脓性分泌物增多，及尿频或／和里急后重等直肠刺激症状。
　　查体见病人急性病容，体温升高、心律快、腹胀、下腹有压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音先强后减弱。盆腔检查：阴道有大量的脓性分泌物，宫体可略增大、变软，压痛阳性，活动受限，子宫两侧压痛明显，可增厚或触及明显压痛的包块。
　　4.诊断　PID的临床表现各异，因此其诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查。在性活跃女性及其他患性传播感染危险患者，如满足以下条件又无其他病因，应开始PID经验。
　　（1）最低诊断标准：有子宫压痛；或有附件压痛；或有宫颈举痛。同时有下腹压痛和下生殖道感染征象的患者，应考虑PID的诊断，根据患者的危险因素决定治疗方案。
　　（2）支持PID诊断的附加条件：
　　1）口腔温度≥38.3℃；
　　2）宫颈或阴道黏液脓性分泌物；
　　3）阴道分泌物显微镜检查有白细胞增多；
　　4）血沉加快；
　　5）C反应蛋白水平升高；
　　6）实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。
　　大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多。如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则PID诊断成立的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因。
　　如有条件应积极寻找致病微生物。
　　（3）PID的最特异标准包括：
　　1）子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的病理组织学证据；
　　2）经阴道超声检查或核磁共振显像技术显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块；
　　3）腹腔镜检查结果符合PID表现。
　　5.鉴别诊断　应与急性阑尾炎、宫外孕流产或破裂、卵巢囊肿扭转或破裂等急症相鉴别。
　　6.
　　（1）支持治疗：休息、半卧位有利于炎症的分泌物局限。补充营养、纠正电解质紊乱、必要时少量、多次输新鲜血。
　　（2）药物治疗：采用敏感抗生素。兼顾厌氧菌及需氧菌，联合用药配伍合理。抗生素的应用要求达到足量，足时，给药途径以静脉滴注收效快。病情好转后，也应巩固治疗10～14天。
　　（3）手术治疗：以下为手术指征：①药物治疗48～72小时，体温不降、症状加重、包块增大者；②输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿；③脓肿破裂。手术可选开腹或经腹腔镜手术，手术原则以切除病灶为主。
　　二、慢性盆腔炎
　　慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差，病灶迁延所致，但亦可无急性炎症病史。病情较顽固，当机体抵抗力较差时，可有急性发作。
　　1.病理
　　（1）慢性输卵管炎与输卵管积水：慢性输卵管炎多为双侧性，输卵管呈轻度或中度肿大，伞端可部分或全部闭锁，并与周围组织粘连。输卵管炎症较轻时，伞端及峡部粘连闭锁，浆液性渗出物积聚而形成输卵管积水；有时输卵管积脓变为慢性，脓液渐被吸收，浆液性液体继续自管壁渗出而充满管腔，亦可形成输卵管积水。积水的输卵管表面光滑，管壁甚薄形似腊肠，可游离或与周围组织有膜样粘连。
　　（2）输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿：输卵管炎波及卵巢，可相互粘连形成炎性肿块，或输卵管伞端与卵巢粘连贯通。液体渗出而形成输卵管卵巢囊肿，也可由输卵管卵巢脓肿的脓液被吸收而成。
　　（3）慢性盆腔结缔组织炎：炎症蔓延至宫骶韧带处，纤维组织增生、变硬。广泛蔓延时，宫旁组织也增厚。
　　2.临床特点①有急性盐腔炎史，全身症状不明显，有时有低热、疲乏、精神不振、失眠及急性发作。②下腹坠胀、疼痛，腰骶部酸痛，性交及月经前后加剧。③可有月经失调。输卵管阻塞时可致不孕。④妇科检查时子宫活动受限，子宫两旁增厚及轻压痛，形成囊肿时可触及边界清或不清的囊性肿物。
　　3.综合治疗
　　（1）一般治疗：解除患者思想顾虑，增强治疗的信心，增加营养，锻炼身体，注意劳逸结合，提高机体抵抗力。
　　（2）中药治疗：慢性盆腔炎以湿热型居多，治则以清热利湿、活血化淤为主，方药用：丹参l8g、木香12g、桃仁9g、金银花30g、蒲公英30g、茯苓12g、丹皮9g、生地9g.痛重时加延胡索9g.有些患者为寒凝气滞型，治则为温经散寒、行气活血。常用桂枝茯苓汤加减。气虚者加党参l5g、白术9g、黄芪15g。
　　（3）物理治疗：湿热的良性刺激可促进盆腔局部血液循环，改善组织的营养状态，提高新陈代谢，以利炎症的吸收和消退。常用的有超短波、离子透入（可加入各种药物如青霉素、链霉素等）、蜡疗等。
　　（4）其他药物治疗：在用抗炎药物时，也可同时采用a糜蛋白酶或透明质酸酶以利粘连和炎症的吸收。
　　（5）手术治疗：有肿块如输卵管积水或输卵管卵巢囊肿可行手术治疗；手术以彻底治愈为原则，避免遗留病灶再有复发的机会，行单侧附件切除术或子宫全切除术加双侧附件切除术。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。
　　慢性盆腔炎单一疗法效果较差，采用综合为宜。