支气管哮喘的预防和治疗

　　支气管哮喘（下称哮喘）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。随着人们对哮喘本病认识的不断深入，的重点已从单纯缓解气道平滑肌痉挛，转为以预防、防治气道炎症为主的综合治疗。
　　一、支气管哮喘的药物治疗近况
　　1、茶碱类　茶碱是常用的平喘药物，应用已经有50余年。茶碱是属于黄膘类衍生物，近年来许多研究表明，除了直接舒张平滑肌外，还具有抗炎作用，具体表现为：首先，抑制IgE介导的肥大细胞释放组胺，通过提高人体内嗜酸粒细胞和肥大细胞内环磷腺苷（cAMP)的浓度而抑制其释放；其次，能降低支气管哮喘患难者呼吸道中白细胞介素4（IL-4）和白细胞介素5（IL-5）的含量来影响花生四烯酸的代谢，从而使嗜酸粒细胞释放白三烯减少约61％；第三，茶碱可明显抑制中性粒细胞粘附毛细血管壁，进一步抑制其游出毛细血管而发挥吞噬作用，同时能加强单核-巨噬细胞的趋化作用，由于平喘效果显著，是临床上首选药之一，目前使用的有氨茶碱、喘定、定喘止咳片及茶碱缓释片、控释片等，今后主要是小剂量，长效控释制剂为其方向。
　　2、B2肾上腺素受体兴奋剂（B2-AG）　B2肾上腺素受体兴奋剂也是常用药物之一，起效快，全身副作用少，主要是扩张支气管，它刺激B2-AG受体可使收缩的支气管平滑肌舒张，最近研究表明，它对免疫系统、炎症介质具有广泛的调控作用，能过TH1细胞膜上的特异性受体抑制TH细胞因子分泌，间接促进TH2细胞因子分泌，还有抑制嗜酸粒细胞粘膜附和生物活性物质的释放，但根据循证医学调查发现，长期吸入可使症状加重，气管反应性增高，病死率升高，病死率升高。目前临床上使用的有舒喘灵，氯喘片、博利康尼，阿斯美等药物，中药麻黄也含有其成分，因此一些平喘中成药中基本上含有此成分。
　　3、糖皮质激素　糖皮质激素是目前治疗中最为有效的药物，主要作用于靶细胞，它能够能过抑制气管炎症而有效地控制支气管哮喘症状。研究发现，用糖皮质激素可明显抑制IL-4和IL-5面IL-4与呼吸道重塑结构有关，长期使用糖皮质激素的患者撤药过快，可能导致急性的支气管哮喘发作和呼吸道炎症的复发，就慢性支气管哮喘者来就，即使长期给予糖皮质激素也难以降低其持续的呼吸道高反应性，临床上除了地塞米松，强的松外，最常用的是倍他米松的气雾剂。
　　4、M受体阻滞剂　M受体阻滞剂治疗支气管哮喘已有悠久的，主要作用于抑制气管平滑肌内迷走神经的运动能神经元所释放的乙酰胆碱而起平喘作用，但可引起口干、痰液粘稠、中枢神经系统兴奋。在临床上限制了使用，新近研制的M1、M3受体阻滞剂如溴化阿托品克服了上述副作用，日益受到临床重视，此药对支气管哮喘伴有咳嗽的有较好的疗效，对急性支气管哮喘无效。目前使用的有爱喘乐气雾剂。 
　　　　5、抗过敏药物　抗过敏药物可抑制肥大细胞和嗜碱粒细胞的凝集，同时抑制其释放组织胺等介质，无抗胆碱或5-羟色胺的作用，主要治疗I型变态反应引起中度支气管哮喘，并且有预防作用，临床上使用的有色甘酸二钠、克敏能、曲尼司特等。
　　6、白三烯受体拮抗剂　白三烯受体拮抗剂是近几年来研究发现治疗支气管哮喘的一种新型药物，因为白三烯多肽与支气管平滑肌上白三烯受体结合，引起支气痉挛，作为一种抗炎药物能减少炎性介质的作用，通过竞争性抑制，能有效预防白三烯多肽所致的血管通透性增加，后者能引起呼吸道水肿，同时还能抑制白三烯多及产生的呼吸道嗜酸粒细胞浸润，因此具有高度选择性特点，主要药物有扎鲁司特，普鲁司特，还有一种白三烯抑制剂一齐流通，主要抑制5-脂氧合酶阻止白三烯酸合成。
　　7、大环内酯类抗生素　大环内酯类抗生素除具有抗感染作用外，尚对哮喘有一定治疗作用，用药后可使症状、体征改善，一秒钟用力呼气容积（FEV1）升高，气道高反应（BHR）性降低。其作用机制与抑制外周血多形核白细胞（PMNS）产生超氧负离子（O－2）和PMNS的趋化性、抑制淋巴细胞产生细胞因子、抑制巨噬细胞产生肿瘤坏死因子α（TNF-α）等有关。 
　　8、速尿　速尿是临床常用的袢利尿剂，速尿40mg＋生理盐水20ml雾化吸入治疗哮喘，总有效率为74％～92.3％，但口服或其他途径给药无效。其抗哮喘机制为松弛支气管平滑肌；抑制气道内肥大细胞释放介质；减少气道内感觉神经末梢冲动的传入；使气道上皮释放具有扩张支气管作用的前列腺素；改善气道上皮细胞的水转移，从而防止粘膜水肿等［11，13］。
　　9、抗组胺药　既往研究认为抗组胺药治疗哮喘无效。80年代末研制开发的新一代抗组胺药，如西替利嗪，具有特异性高、作用强和几乎无中枢神经抑制作用的特点。除能有效阻断H1受体从而减轻气道微血管渗漏和粘膜水肿外，还具有显著抑制嗜酸粒细胞浸润到气道粘膜及其周围组织的作用。长期应用西替利嗪显著上调H1受体数量，加重组胺受体失衡，糖皮质激素可显著下调H1受体数量，上调H2受体数量，从而可纠正组胺受体失衡。因此，应用西替利嗪防治哮喘时联用糖皮质激素既可增强抗炎作用，又防止和纠正组胺受体失衡，疗效会更好。 
　　10、免疫抑制药　免疫抑制药对哮喘有一定的作用，适用于激素依赖性哮喘患者。
　　常用的有氨甲蝶呤（MTX）和环孢菌素（cyclosporine）等。MTX作用机制为抑制细胞免疫或抑制炎性介质释放。有人用小剂量MTX治疗激素依赖性哮喘患者，每周口服或胃肠外给药10～15mg，症状控制后，逐渐减少激素用量，至最小维持量或停用，然后渐减少MTX量。用药过程中应注意肝毒性和白细胞减少。为消除MTX的抗叶酸副作用，可加用叶酸治疗。环孢菌素初始量5mg／kg，分2次口服，应用12周后显示PEF或FEV1增加，发作次数减少，皮质激素用量减少 
　　11、其他治疗　史相铭等应用多巴胺、硫酸镁静脉点滴治疗哮喘，总有效率100％。其机制是哮喘发作时，气道平滑肌细胞内Ca2＋流量通过各种途径增加，阻止Ca2＋内流，有助于
解除平滑肌的痉挛。Mg2＋为天然的钙通道抑制剂，可代替Ca2＋或竞争Ca2＋载体系统，从而阻止Ca2＋内流，使平滑肌兴奋——收缩偶联脱偶联，起到松弛平滑肌的作用。赵佳南等在综合治疗基础上加用果糖二磷酸钠（FDP）5～10mg，每日2次静滴，连续5～7d，有效率100％，明显优于对照组（P＜0.05）；且治疗组停用FDP及平喘解痉药后，病情无反复，未见副作用。
　　二、 哮喘得到控制时的降级治疗 
　　哮喘得到控制后，应由专业卫生保健人员定期监测哮喘的控制情况，最好同时有患者的参与。卫生保健人员对患者进行访视和评估的频率取决于患者的最初严重程度、接受的培训以及患者对自己在哮喘持续控制中所起作用的信心，通常在第1次访视后每1~3个月访视1次，以后每3个月1次。在急性加重之后，必须在2周~1个月内随访1次(证据级别D)。 
　　三、哮喘失控时的升阶梯治疗 
　　在哮喘控制不良时，需要对治疗进行周期性调整。控制不良可以通过症状的轻微反复或恶化而识别。治疗选择如下: 
　　◆ 速效、短效或长效的β2受体激动剂 反复使用这一类支气管扩张剂可以在去除导致症状恶化的原因之前暂时缓解症状。如果必须反复使用缓解剂超过1天或2天，则提示需要看医师，并且可能需要增加控制剂治疗。 
　　◆ ICS暂时使用加倍剂量的ICS尚未被证实有效，因此不再推荐这种方法(证据级别A)。对于急性加重期的成年患者，使用4倍或以上的剂量能获得与短期口服糖皮质激素相等的效果(证据级别A)。必须使用较大剂量维持7~14天，但无论是成人还是儿童，都需要更多的研究来标准化这一方案。 
　　◆联合使用ICS和速效、长效β2受体激动剂(例如福莫特罗)作为缓解加控制联合治疗 使用同一装置中既有速效、长效β2受体激动剂又有ICS的复方制剂作为控制剂和缓解剂能高度有效维持哮喘控制，并能减少需要全身应用糖皮质激素及需住院的哮喘急性加重。防止哮喘急性加重的益处似乎是在患者出现加重先兆症状时进行极早期干预的结果。因为研究表明，当病情一旦确切恶化(加重达2天或以上)，则使用2倍或4倍剂量的联合治疗会有一些益处，但结果并不一致。因为还没有有关这种方法联用其他类型的控制剂和缓解剂复合制剂的研究，因此采用其他控制剂治疗的病人必须使用本节介绍的其他方法。对于5岁及以下的患儿，这一方案尚未被研究，因此也不推荐。 
　　◆ 急性加重期的常规治疗是使用大剂量的β2受体激动剂和口服或静脉使用冲击量的糖皮质激素 对于哮喘加重后的后续治疗，通常可以恢复使用原先的用药水平进行维持治疗，除非是由长期治疗不足所致逐渐失控引起的急性加重。在这种情况下，如果已经检查过吸入技术是否得当，则应该进行升级治疗(增加控制剂的剂量或种类)。