结直肠癌并糖尿病的围手术期处理

[摘要] 目的：探讨结直肠癌合并糖尿病患者围手术期的处理。方法：对32例老年结直肠癌合并糖尿病患者的手术进行回顾性分析。结果：32例患者围手术期血糖控制理想，均行手术，无手术死亡，无严重并发症，所有病例均顺利度过了围手术期。结论：围手术期严格控制血糖，选择合理的手术时间及麻醉方式，再给予有效的营养支持，结直肠癌合并糖尿病患者能够安全度过围手术期。
[关键词] 结直肠癌；糖尿病；围手术期
　　
　　由于结直肠癌患者多为高龄病人，合并较多老年疾病，合并糖尿病患者临床上较为常见，糖尿病是外科手术危险因素之一，术后并发症和病死率均较高，对我院2003年12月～2007年12月收治的32例老年结直肠癌合并糖尿病患者行手术治疗进行了回顾性分析。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料
　　本组32例中，男21例，女11例，年龄60～86岁，平均68岁。均为2型糖尿病，改良Dukes分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期16例，Ⅲ期8例，Ⅳ期4例。全组有8例合并其他疾病，其中，2例合并泌尿系感染，6例合并冠心病。盲肠癌3例，升结肠癌11例，肝曲结肠癌7例，横结肠癌4例，脾曲结肠癌2例，乙状结肠癌5例。病理诊断：腺癌21例，低分化腺癌5例，腺瘤癌变6例。
　　1.2 术前准备
　　1.2.1 术前检查病人入院后除疾病本身所需检查外，进行空腹血糖、尿糖、肝功、肾功、电解质、胸部X光、心电图检查等了解各相应器官术前功能状况及有无并发症，如有异常，行相应处理。
　　1.2.2 术前处理控制血糖：延期手术，控制饮食，检测血糖、尿糖，全面了解胰岛素及其降糖药物的使用情况。入院后即给予糖尿病饮食，三餐热量分布为1/5、2/5、2/5。术前3～7 d停用口服降糖药，采取正规胰岛素静滴或皮下注射，使血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，尿糖（±～＋），酮体（-），术前晚胰岛素用量减半。
　　1.2.3 综合支持疗法术前每天糖的摄入量150～200 g，以保证肝糖原的储备，合并低蛋白血症者输氨基酸、清蛋白，贫血者予以输血，同时补充日需维生素及电解质，维持患者的营养，加用足量抗生素。 
　　1.3 术式选择
　　合并糖尿病患者对手术耐受性差，郁宝铭[1]认为老年结直肠癌首先要切除原发肿瘤，防止梗阻，改善生活质量，而不在于彻底根治，更不宜行扩大根治术，手术操作应尽量减少内脏损伤，为防止术中脂肪过度分解产生过多酮体。本组右半结肠切除21例，横结肠切除2例，左半结肠切除5例，乙状结肠切除3例，降结肠造瘘1例。
　　1.4 术中处理
　　1.4.1 麻醉的选择关于麻醉的选择应遵循以生理干扰少，麻醉效果好为原则，一般尽量避免应用全身麻醉[2]，全身麻醉应激反应会导致高血糖而引起血浆渗透压增高、脱水、酮症酸中毒，全麻病人的低血糖表现往往不明显，如未及时处理可能造成严重后果。尽可能选择效果好而应激反应小的方式。本组多数病人采用持续硬膜外麻醉。
　　1.4.2 术中监测血糖手术创伤使机体处于应激状态，交感神经兴奋，出现胰岛素抵抗现象和高胰岛素血症，糖尿病者更易出现糖代谢紊乱。术中根据手术时间长短每2小时监测 1次，重症者每小时监测1次。目前认为术中血糖控制在6．8～11.2 mmol／L为最佳水平[3]。建立两条静脉通路，其中一路专供静脉滴注胰岛素，一般3～5 g葡萄糖加1 U胰岛素静脉滴注，根据血糖、尿糖变化调整胰岛素用量，使术中血糖维持在6.8～11.2 mmol／L，尿糖(-～+)以利病人平稳度过手术期。
　　1.5 术后处理
　　术后血糖的控制对糖尿病患者度过围手术期相当重要，可预防切口感染、吻合口瘘、伤口裂开等并发症的发生，杨飞等认为手术并发症与血糖水平有关，血糖水平维持在8 mmol／L以上时术后并发症的发生率为15％，且并发症几乎都发生在术后2周内，术后2周控制血糖至关重要，一般要将血糖控制在8．0 mmol／L以下。另外，糖尿病患者往往存在热量、蛋白质、维生素等方面的营养不良、而腹部手术后需禁食，手术应激后机体分解代谢旺盛，能量消耗增多，术后要注意加强营养支持。对严重营养不良，大手术后应激状态患者，更应尽早给予全胃肠外营养支持(TPN)，补充能量、氨基酸、蛋白质。禁食期间每日静脉补充葡萄糖150 g，胰岛素和葡萄糖的比例以1 U：3～4 g为宜，病人进食后可改用胰岛素皮下注射，使血糖控制在10 mmol／L以下，并注意补充钾、钠、磷、维生素、氨基酸等。
　　2 结果
　　32例病人均安全度过围手术期，术后并发症12例次：泌尿系感染2例，切口感染6例，切口裂开1例，肾功能损害1例，心律失常2例。无手术死亡，且均未发生糖尿病酮症酸中毒及严重感染。
　　3 讨论
　　通过我们对结直肠癌合并糖尿病患者的回顾，我们看到通过细致的术前检查，全面监控机体的情况，术前控制血糖、综合支持疗法，术中严密的监测血糖和麻醉术式的选择，术后血糖的控制加强营养支持补充钾、钠、磷、维生素、氨基酸等方法，本组病人顺利度过了围手术期。
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　　[1]郁宝铭.老年大肠癌的外科治疗[J].腹部外科,1997,10(1):67.
　　[2]马占元,王天元,王金兰.胃癌合并糖尿病患者围麻醉期血清胰岛素,皮质醇和血糖变化[J].临床麻醉杂志,1996,12(11):25. 
　　[3]裴凌,王俊科.糖尿病病人围手术期的处理[J].中华麻醉学杂志，2003，23(6)：476-478．