急性心肌梗死病人部分心电图指标与预后相关因素分析

【摘要】  目的：观察急性心肌梗死病人心电图，部分指标即 PTFV 1 数值异常，病理性Q波多少，ST段弓背抬高程度，是否有心电交替现象，是否伴有房室传导阻滞现象，借以探讨病人预后相关因素。方法：取本院内科急性心肌梗死住院病人，符合WHO急性心肌梗死诊断标准，分别描记入院时心电图，出院后随访2年的完整资料作为分析对象，观察其在急性心肌梗死1 W的PTFV 1值，ST段弓背抬高程度，病理性Q波多少，是否有心电交替现象，是否伴有房室传导阻滞的情况。结果:急性心肌梗死患者心电图中PTFV 1 ≤-0.03 (mm·s)，ST段弓背异常抬高，病理性Q波出现于多导联，有电交替现象，伴有束支传导阻滞或房室传导阻滞的近期死亡率较高，对其预后有一定的预测价值。

【关键词】  急性心肌梗死 心电图 相关因素

    急性心肌梗死是由于冠状动脉突然堵塞而引起的，原因多为在冠状动脉内粥样硬化斑块的基础上形成的新凝血块或冠状动脉出现较持久的痉挛。由这支冠状动脉供血的心肌迅速经历缺血、损伤以至坏死。心电图也呈相应的T波倒置，ST段弓背抬高以及病理性Q波出现的一系列变化。急性心肌梗死是常见的心血管疾病之一，其发病率较高，急性心肌梗死病人是发生猝死的高危人群，如何辨别猝死的高危病人一直是心血管领域中研究的热点，常规心电图仍然是临床上应用最广的一项无创性检查手段，对其已经度过急性期的病人，如何用心电图的部分指标评估其预后，也引起了许多临床医务工作者的关注。本文通过对急性心肌梗死病人恢复期和陈旧期的跟踪观察，发现其PTFV 1值异常，病理性Q波多少，ST段弓背抬高程度、是否有心电交替现象、是否有束支传导阻滞或房室阻滞现象与病人预后评估存在着相关因素，有一定的预测价值。

    1  对象与方法

    1.1  研究对象

    选择2002年1月～2004年5月在我院住院的急性心肌梗死病人共88例，其中男76例，女12例，年龄在45岁～72岁之间，急性心肌梗死病人诊断标准为：有典型的临床表现，心电图的动态演变，心肌酶升高，肌钙蛋白阳性。经过治疗后病情稳定出院。发现前在我院做过心电图检查，出院后随访2年的病人资料作为分析对象。

    1.2  方法

    1.2.1  PTFV 1值的测定［１］：测量V1导联P波负向波的宽度（正值）和高度（负值），然后用宽度×高度。PTFV 1≤-0.03 (mm·s)者为异常，其余为正常。

    1.2.2  ST段测量值［２］：以几个P-R段的连线为基线。下壁ST弓背抬高值≥2.0 mv，前壁ST弓背抬高≥4.0 mv，其它导联ST弓背抬高3.0 mv为异常，其余为正常。

    1.2.3  Q波分析：常规12个导联，有病理性Q波导联数少于3个为少数，3个～5个为中等，大于5个为多。

    1.2.4  电交替［３］：常规心电图描记中任何导联出现的波幅形差≥1 mm, 或同一导联T波形态,振幅,极性出现逐搏交替变化为异常，其为正常。

    1.2.5  伴有束支传导阻滞或房室传导阻滞：任何伴有完全性右束支传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，以及完全性房室传导阻滞者为异常，余为正常。

    1.3  统计学处理

    5项标准的近期死亡率（1年内），远期存活率（存活3年以上）用百分数表示，经χ２检验。P<0.01 。

    2  结果

　　（见表１～表５）表1  PTFV1值与预后关系表1表明PTFV1异常发生近期死亡率比对照组高，而远期存活率比对照组低，有显著的差异性。 表2  ST段弓背抬高与预后关系表2表明弓背抬高ST段程度直接影响患者近期的死亡率，而不影响远期存活。 表3  病理性Q波数与预后关系 表3表明病理性Q波越多，近期死亡率越高，病理性Q波越少，远期存活率越高。有显著差异性。表4  电交替组与预后关系表4表明心肌梗死病人一旦出现电交替现象，不仅近期死亡率高，也影响远期存活率。表5  伴有束支传导阻滞或房室传导阻滞与预后关系 表5表明伴有各种束支传导阻滞和房室传导阻滞的急性心肌梗死病人，近期死亡率高，有显著差异性，同样不影响远期存活率。

    3  讨论

    PTFV 1是指V1导联P波正负双向时,其终末部分(负相)电压的振幅(毫米)和时间(秒)的乘积，是诊断左房扩大的标准之一，也是作为左心室功能变化的一项敏感指标。左房扩大，左房压力也大，而左房压力大小与肺毛细血管楔压有显著的关系。故是一项反映肺动脉楔压的非侵入性指标。它的异常。表现了血流动力学改变，也是心功能不全的一项指标。由于心肌梗死后，使心房肌缺血或产生退行性纤维化，使心房收缩无力，致左室功能顺应性异常而影响其预后。本资料表明PTFV 1≤-0.03 (mm·s)可作为心肌梗死预后差的一项指标。

    ST 段弓背抬高与病理性Q波多少直接反映心肌梗死的范围和程度，由于冠状动脉堵塞或持续痉挛，心肌缺血性始于心内膜下，先出现T波倒置图形，继之出现ST逐渐升高，T波倒置减少，以后T波直立与ST段合并形成单向曲线即弓背抬高的ST段。透过室壁向心外膜下层，心电图出现病理性Q波，表示心肌组织出现不可逆性坏死，如果不及时纠正，不少逆死亡细胞损害的数量越多，范围就会不断扩大，从而影响心肌泵血功能，致心功能下降，所以消除病理性Q波，恢复ST段极为重要，可减少心肌梗死病人的近期死亡率。

    电交替，亦称交替电压，指起搏位置不变的情况下，心电图的全部或部分波出现周期性或交替性振幅成形态上改变，其多为暂时性的，多见于心包积液，也见于严重的心肌损害或心肌功能不全患者，它可增加心室肌的不稳定性，极易诱发严重的室性心律失常，而急性心肌梗死病人本身心肌梗塞区有不同程序心肌纤维化，使心肌表面存在一定的不均衡性，而T波电交替的病人发生致命的室性心率失常及猝死的危险性是无T波电交替的11倍之多［４］,T波电交替主要集中在T波的前方,即心脏易颤期。任何外来的刺激就会发生严重的心律失常。本资料表明一旦出现电交替现象说明心肌存在着广泛的、严重的病变，在一定程度上影响病人的预后。

    心肌梗死时，心脏传导系统及附近的神经结构缺血或梗死，可能并发各类传导阻滞而发生猝死。前壁心肌梗死患者一旦有束支受累征象，不仅标志着梗死范围大，而且可能导致浦肯野氏纤维内形成不稳定性折返环。心肌梗死后新发生的完全性右束支传导阻滞 28%-38% 发展为室颤，新发生的完全性左束支传导阻滞常表明心肌广泛缺血受损。故急性心肌梗死病人即使束支传导阻滞是暂时性的或即便出现Ⅰ度Ⅱ度房室传导阻滞也是严重的情况，往往是发生室颤的重要前兆。完全性房室传导阻滞以下壁梗死发生最多［５］，前壁少见。由于90%病人房室结血液供应来源于右冠状动脉，当右冠状动脉阻塞使下壁发生梗死后，极易出现完全性房室传导阻滞，多数情况下并未坏死，而是一过性缺血及迷走神经兴奋所致。所以发生完全性房室传导阻滞是暂时的、可逆的，如果是其它部分合并出现完全性房室传导阻滞时，情况就比较严重，往往涉及到所有传导系统，而不易恢复，影响患者的预后，可使近期死亡率增高。

【】
  ［１］ 马向荣.临床心电学词典.第2版.军事医学出版社，1998：592．

［２］ 郭继鸿.心电图学.第1版.北京：人民卫生出版社，2002:129.

［３］ 郭继鸿.心电图学.第1版.北京：人民卫生出版社，2002:1　223．

［４］ 郭继鸿.新概念心电图．第1版.北京：北京医科大学出版社，2005:207.

［５］ 刘淑君.候红霞.急性下壁心肌梗死的ST段改变与相关冠状动脉阻塞关系.心电学杂志,2003，22:11～12.