健侧股动脉置管溶栓治疗急性下肢月国动脉栓塞
作者：张杰峰 牟磊 郑福昌 孙作成 许加友
【摘要】 目的：探讨置健侧股动脉置管溶栓急性下肢月国动脉栓塞的临床治疗效果。方法：回顾性分析9例急性下肢动脉（月国动脉以下部位）栓塞，均采用健侧动脉置入导管溶栓。结果：9例患肢全部存活。结论：健侧股动脉置管溶栓治疗急性下肢月国动脉栓塞的效果安全有效。
【关键词】 下肢动脉栓塞 导管 溶栓
急性下肢月国动脉栓塞如不及时治疗,易造成下肢末端缺血或坏死,甚至被迫截肢。因此及时有效的治疗对保全患者肢体意义重大。我科于2004年～2007年针对收治9例急性下肢月国动脉栓塞实施健侧股动脉置管溶栓，取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共9例，男5例，女4例。年龄46岁～78岁，平均62.8岁。病程6 h～72 h，股月国动脉栓塞3例，月国动脉栓塞6例。有风湿性心脏病血栓脱落6例，动脉硬化伴血栓形成3例。
1.2 诊断标准
肢体特征性的所谓“5P”征:疼痛、无脉、苍白、麻木和运动障碍(重点强调前三项), 彩色超声检查,下肢动脉血管造影。
1.3 方法
在DSA下，采用Seldinger穿刺健侧股动脉,用5FCobra导管行患侧肢体动脉造影,明确栓塞动脉后,选择插管至栓塞动脉近端推注罂粟碱60 mg,防止血管痉挛。再将导管直接插入血栓，用尿激酶50万～100万 IU稀释后，缓慢推注约30 min推完。同时静脉给予0.9%NS+肝素12 500 IU,2.1 mL/h微量泵持续泵入。然后观察溶栓效果，如果月国动脉以下3支动脉仍未显影，再将导管向下插入，至未溶开的血栓处，再用尿激酶50万IU稀释后，缓慢推注约30 min推完，直至月国动脉以下3支动脉有1支显影，然后留置导管,保留导管鞘送回病房。术后继续抗凝溶栓扩血管治疗3 d～5 d，去导管室造影，造影显示血栓部溶解,血管再通后拔管。若发现远端血管腔有狭窄，给予行经皮血管腔内成形术(percutaneoustranslu，PTA)，球囊导管扩张,压力8 ATM～12 ATM,维持1 min～2 min,造影满意后拔管。出院后口服肠溶阿司匹林6个～12个月。
2 结果
9例患者栓塞血管全部再通,患肢动脉搏动恢复,肢体麻木疼痛消失,皮温及颜色正常。住院时间10 d～12 d。第1例由于导管周围渗血至插管处皮下血肿，波及腹股沟及阴囊，余无并发症。
3 讨论
3.1 置管溶栓术的特点
急性下肢动脉栓塞是源于心脏或动脉脱落的血栓或斑块向远端动脉流动，造成动脉管腔堵塞，导致肢体缺血的急性病变。及早的诊断和采用有效的措施是治疗成功的关键。对于月国动脉栓塞的治疗，手术取栓效果不理想，单纯的从股动脉切开Fogarty导管取栓，月国动脉以远的栓子不能取净，取栓过程中至小的栓子或动脉斑块脱落，造成月国动脉以远的动脉管腔堵塞，同时，取栓时可造成动脉内膜不同程度的损伤，易继发新的血栓。股动脉和月国动脉同时取栓，比单纯的股动脉切开取栓疗效理想，但手术创伤大。因此置管溶栓术具有微创、安全、有效的优点来替代手术取栓，置管溶栓术即将导管插入阻塞的动脉内注入溶栓药物进行局部溶栓的方法。导管尖端直接接触血栓面或插入至血栓内，扩大药物与血栓的接触面，防止药物从侧支血管流失，保证局部药物的浓度及效用，从而避免了全身用药剂量大,血液纤溶亢进,出血较多的危险［１］；置管溶栓术的疗效可通过造影来直接判定，我们的经验是首次在DSA下溶栓时，只要月国动脉以下3支动脉有1支显影。术后5 d复查造影时，另外2支动脉均能显影。临床症状改善及可触及足背动脉波动后，方可进行复查造影。如48 h～72 h无临床症状改善，应复查造影，检查是否有血管壁本身的病变或是由于有些血栓栓子对溶栓药物不敏感造成的，必要时行月国动脉切开取栓，本组病例无此情况发生；置管溶栓术复查造影时，可对管腔的狭窄进行球囊扩张，若PTA术后血管狭窄处仍未完全再通,可考虑支架置入。本组1例月国动脉狭窄行PTA治疗。
3.2 重视置管期间及拔管后抗凝、溶栓、扩血管药物的应用
置管期间的溶栓药物剂量和用法至今未有统一方案,报道也差别较大,可能与病例的具体情况不同,如就诊时间早晚、栓子的性质和长度、外周动脉的基本条件、药物的品种和浓度有关。抗凝溶栓过程中最易引起的并发症是出血，预防的关键是重视对病人临床症状的观察及凝血常规的检测，我们采用尿激酶首日150万～200万 IU，以后用微量泵50万～100万 IU维持5 d～7 d，PT%降至正常的1/2,APTT为正常的2倍，INR2.5左右，未出现消化道、泌尿道及颅内的出血。第1例导管周围渗血至插管处皮下血肿，是由于未放置导管鞘。导管鞘应尽量插入，与皮肤固定的牢固可防止插管处皮下血肿，其余8例未出现皮下血肿。拔管后应继续抗凝溶栓治疗，防止再发血栓。特别是针对有血管壁本身的病变、行PTA术及支架置入术后，应严格抗凝10 d～12 d后，改为口服抗凝药物［２］。同时应预防远端小血管的痉挛，给予罂粟碱及前列腺素E1等扩血管药物，前列腺素E1有使局部血流量增加、血管扩张，血栓部位尿激酶量增加，提高溶栓效果的作用。
【】
［１］ 刘章锁,谢海富．导管接触溶栓治疗急性下肢动脉血栓栓塞6例体会．郑州大学学报(医学版),2004,39(6),1 108～1 109.
［２］ 连耀植,杨 敏．经股动脉溶栓治疗下肢动脉急性栓塞.汕头大学医学院学报,2004,17(2)：92～93.
