肝硬化合并肝性脑病患者的护理

【关键词】  肝硬化 肝性脑病 护理

　　肝性脑病是肝硬化失代偿常见的并发症，是以严重肝病引起的以物质代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。由于长时间肝功能异常，蛋白质代谢障碍，引起严重的思维障碍，多数肝硬化合并肝性脑病患者均有性格改变，情绪反常和行为错乱等表现，如不及时有针对性的护理常会危及生命，因此做好肝硬化合并肝性脑病患者的观察护理对于降低病死率甚为重要。

　　1  临床资料
       
　　我科共收治各种病因引起的肝硬化356例，合并肝性脑病69例，其中男49例，女20例，年龄最大的63岁，最小的25岁，平均43.6岁。69例患者在综合治疗的基础上严密观察病情变化，并积极采取针对性护理措施，取得满意的临床效果。

　　2  护理体会

　　2.1  祛除诱因

　　2.1.1  忌暴饮暴食：69例肝硬化患者中有3例因食大量蛋白食物发生肝性脑病，经积极处理后好转。嘱患者饮食，少量多餐。

　　2.1.2  保持大便通畅：便秘时食物残渣久留于肠道中增加了氨、毒素和其他有害胺类物质的产生和吸收，诱发肝性脑病。给予导泻或灌肠，清除肠内积食、积血或其他含氮物质。口服25%硫酸镁30 mL～60 mL，能使大便保持2次/d～3次/d，至少1次。也可口服乳果糖，乳果糖在结肠中被细菌分解成乳酸和醋酸，减少氨的吸收。如无乳果糖时，可用乳糖，因我国大部分汉人小肠中缺乏乳糖酶，乳糖不能在小肠中分解，到达大肠后也可起到类似乳果糖的作用，饮用牛奶引起腹泻的更为适用。对于昏迷患者不能口服乳果糖或硫酸镁，可进行灌肠，灌肠液中加入食醋30 mL～50 mL或冰醋酸2 mL～3 mL。本组有4例由便秘引起，发生率5.60%（4/69）。处理后均好转。

　　2.1.3  详细记录出入量，保持酸碱平衡：肝硬化患者由于饮食种类的限制，静脉输葡萄糖，以及长期服用利尿剂或排放大量腹水等，都可造成低血钾发生碱中毒，故可诱发肝性脑病。一次放腹水量过多或利尿速度过快，可致血容量不足，从而引起肾功能不全，尿素排出减少，血氨升高，促使肝性脑病发生。69例中有21例因长期使用利尿剂后电解质失衡而诱发肝性脑病，发生率30.4%（21/69）。尿少时，入液量相应减少，以免血液稀释，血钠过低，加重肝性脑病。定时检查肝、肾功能及进行血气分析，观察患者有无低钠、低钾、低氯与碱中毒等。

　　2.1.4  预防和及时处理消化道出血，及时发现出血性休克，脑水肿及肝肾综合征。肝硬化患者由于食道及胃底静脉曲张，最容易发生消化道出血。每100 mL血相当于15 g～20 g蛋白质，故可使肠道产氨及其他有害物质数量增加，加之出血后可引起低血压。低血压可增加脑细胞对这些有害物质的敏感性。另外，出血可引起肾功能不良，则尿素排出量减少。肠道产氨量增多，回吸收量增加，血氨升高，诱发肝性脑病，因此肝硬化患者避免食较硬带棱角的食物（如鱼刺），口服药要研碎服用，胃内有积血时要及时吸出。输血时要用鲜血，有出血倾向要注意观察血压、脉搏、粪色，必要时送化验。69例中有29例消化道大出血而诱发肝性脑病，发生率42.0%（29/69），有13例经积极治疗护理好转。

　　2.2  隔离患者，避免发生感染的机会
   
　　一切感染均可使基础代谢率升高，甚至引起负氮平衡。分解代谢增强，增多内生性氮的含量和氨的合成，而且感染可使组织耗氧量增加，肝、脑、肾等实质器官容易受损，肝硬化患者一旦感染很易发生肝性脑病［１］。将患者隔离于单间病房，尽量减少外来人员的接触，接触时均戴口罩、帽子、穿隔离衣。定时通风换气，做好空气消毒，保持空气清洁。严格执行消毒隔离制度，无菌技术操作，加强口腔、皮肤、泌尿道的护理。

　　2.3  加强安全防护
   
　　部分肝性脑病患者出现性格异常、行为错乱致使出现自伤和伤害他人行为。我们观察的69例肝性脑病出现自伤行为和伤害他人行为的23例，发生率33.3%（23/69）。护理人员应消除病房不安全因素，如：水果刀、热水瓶等。将患者安排到安全的床位防止意外事故发生。昼夜陪护患者。患者出现狂躁，医护人员不能用责备的口气说话，要说服劝导，必要时用约束带。同时，与家属进行病情和危险性等方面的沟通，让家属做好充分的心理准备，并向家属做好卫生宣教工作，积极配合治疗护理，防止家属利用迷信活动而耽误病情治疗。

　　2.4  正确采集标本，及时送化验
   
　　化验血氨，现采急送。并密切与检验科保持联系，根据急查结果，随时调整治疗护理方案。

　　2.5  吸氧
   
　　每日更换鼻导管，做好湿化瓶的消毒。

　　2.6  调整饮食结构

　　2.6.1  严格限制蛋白质摄入降低血氨水平：肝硬化患者在口服铵盐、尿素等含氮物质或进食大量蛋白质，血氨水平升高并可发生肝性脑病的症状，与之对应的脑电图。资料表明：80%肝性脑病患者有血氨升高，这些均说明氨代谢障碍与肝性脑病有密切关系。每日供给热量1 500～2 000卡和足量维生素，尤其是维生素A、C、K，以碳水化合物为主要食物。轻型：每天限制在40 g～60 g蛋白质；较重型：严格限制在20 g/d蛋白质；深昏迷者：初期禁食蛋白质，病情恢复则酌量增加，神志清楚后逐渐增加蛋白质至40 g/d～60 g/d［２］。

　　2.6.2  选择植物蛋白质，植物蛋白质含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸多。另外，植物蛋白质含非吸收性纤维，被肠菌酵解有利于氨排泄，有利于通便。

　　2.6.3  口服支链氨基酸，改善支/芳比例。当肝功能受损时，血浆芳香族氨基酸水平明显升高，芳香族氨基酸与支链氨基酸由同一载体转运而通过血脑屏障，在通过血脑屏障时发生竞争，因过多的芳香族氨基酸竞先进入脑内，使脑内假性神经递质增多并抑制去甲肾上腺素的合成，发生肝性脑病。

　　2.7  避免使用能够加重肝性脑病和损伤肝脏的药物。在狂躁期避免使用兴奋神经的药物。肝功能不全时，肝脏解毒功能差，药物半衰期长，廓清减少，大脑敏感度增加，多不能耐受麻醉、安眠药镇静药物［３］。

　　2.8  心理护理
   
　　本组病例有3例因强烈精神刺激而发病，因此，应注意病人情绪稳定，多与病人谈心，开导病人，解除其顾虑，使其处于最佳心理状态。

　　3  健康
   
　　加强饮食护理，忌暴饮暴食和辛辣刺激性食物及其他不良嗜好和生活习惯。向患者及家属讲解蛋白质饮食与肝硬化及肝性脑病发生之间的关系，使患者根据病情和自己的消化能力自觉控制饮食中蛋白质的量；多食植物蛋白，少食动物蛋白；对不能自我节制的患者除耐心的教育外，必要时采取强制措施。定期复查，如病情有特殊变化时，应及时住院。

　　4  讨论
   
　　肝硬化合并肝性脑病患者病情不尽相同，应根据患者具体状况，心理、社会状况，结合治疗护理中病情变化及辅助检查，综合分析做出准确的护理诊断，针对性地制定护理计划，使患者早日得到良好的预后。肝硬化患者病程长，需要长期而恰当的护理。在临床护理过程中，一定要做好健康教育，定期随访。

【】
  　　［１］ 陶亚军．肝性脑病５6例临床分析［J］．临床中老年保健，２003,6(1)：43．

　　［２］ 叶任高，陆再英．内［Ｍ］．第6版．北京：人民卫生出版社，2004：440．

　　［３］ 郭 赏．肝性脑病诱发因素分析与护理对策［J］．护理研究，2005,19(12)：2 666.