妊娠中晚期心电图短P-R间期心率变异性分析

【摘要】  目的：探讨妊娠中晚期心电图短P-R间期发生机制。方法：对36例妊娠中晚期发现短P-R间期者(观察组)和36例P-R间期正常的中晚期孕妇(对照组)进行24 h动态心电图心率变异性（HRV）检测。结果：观察组HRV较正常对照组明显降低，有显著性差异（P<0.001、P<0.005及P<0.01）。结论：妊娠中晚期的P-R间期缩短与自主神经功能失调有关。

【关键词】  妊娠 P-R间期 心率变异性（HRV 自主神经功能

    Abstract  Objective:To investigate the mechanism of electrocardiogram’s short P-R interval during pregnancy middle and late period.Methods:We surveyed the heart rate variability on ambulatory 24-hour ECG between 36 patients who had been found short P-R interval in pregnancy middle and late period(observation group)and 36 patients who had normal P-R interval at that time(comparisn group).Results:The change of the observation group’s heart rate variability was smaller obviously than that of the comparison one’s,which had evident difference(P<0.001,P<0.005 and P<0.01).Conclusion:The short P-R interval in pregnancy middle and late period is related to maladjustment of autonomic nerve function.

    Key words  Pregnancy;P-R inerval;Heart rate variability;Autonomic nerve function

    心率变异性（HRV）与心脏自主神经功能的相关性已为临床研究所证实。它能判断冠心病、心肌梗死、糖尿病、高血压病患者心脏自主神经受损的情况，并对心肌梗死后恶性室性心律失常及心脏猝死做出预测及危险分层，其重要性已越来越受到关注。但是，HRV与妊娠的关系国内报道较少。为了探讨妊娠一过性短P-R间期发生的原因，对中晚期妊娠妇女常规心电图检查P-R间期正常和P-R间期缩短者进行24 h HRV分析。

    1  资料和方法

    1.1  对象

    选择2004年11月～2006年11月在我院门诊产前常规建卡早中晚期妊娠者进行常规心电图检查1 200例，发现短P-R间期者58例（占4.83%），选取至中晚期妊娠出现的P-R间期缩短者36例为观察组（A组），年龄(28.2±3.5)岁；另设同期内中晚期妊娠P-R间期正常者36例为正常对照组（B组），年龄(30.1±5.8)岁。两组均为发育正常，无糖尿病、心脏病、甲状腺功能亢进、高血压病、肾脏等疾病。

    1.2  方法

    观察组与对照组均进行常规心电图检查及24 h动态心电图HRV检测。

    1.2.1常规心电图检查：采用北京北泠公司的CAED10-Win 心电工作站进行同步12导联描记，常规定标和25 mm/s走纸速度描记后再行加大一倍增益和50 mm/s走纸速度描记，目的使测量数据更精确可靠；并且由专人分析同步12导联中P波最早出现的导联作为始点；以QRS综合波最早出现的导联为终点。短P-R间期判断标准：正常窦性心律时，频率在60次/min～100次/min，P-R间期≤0.11 s，QRS波群正常，无预激波，不伴继发ST-T改变。

    1.2.2  动态心电图检查：采用美国美高仪CEO197 型12通道动态心电图分析系统，机自动分析，计算HRV 24 h分析指标为：24 h内全部正常窦性RR间期的总体标准差（SDNN）、24 h内5 min平均正常窦性RR间期的标准差（SDANNIndex）、正常连续窦性RR间期差值均方根（rMSSD）、相邻RR间期差值50 ms百分比（PNN50）、低频谱功率（LF）0.04 Hz～0.15 Hz、高频谱功率（HF）0.15 Hz～0.4 Hz。

    1.2.3  统计学处理：所有数据输入计算机，应用SPSS12.0软件包，数据用均值±标准差(x±s)表示，两组比较进行t检验，P<0.05为差异有显著性意义。

    2  结果

    2.1  两组之间的年龄无显著性差异(T=1.5789，P>0.05)；两组心率差异无显著性(T=0.9533，P>0.05)。

    2.2.  两组24 h HRV分析显示：除白天的rMSSD外，其余指标比较差异均有显著性，见表1、表2。  表1  两组24 h HRV指标比较  表2  两组日间与夜间时域指标比较

    3  讨论

    临床上心电图短P-R间期并非少见，常规心电图检出率约为0.5%［１］。正常心脏起搏时，窦性激动主要通过前结间束传向左心房及房室结传导，房室结是心房和心室之间的唯一通道,由于房室结呈迷路样结构，故窦性激动通过房室结的传导时间≥0.12 s，短P-R间期的原因可能与下列机制有关：①房室结解剖结构短小，传导所需时间短。②交感神经张力增高，使房室结传导时间缩短。③房室结内存在具有快速传导作用的特殊传导路径，有人称为“房室结内旁道”。④房室结加速传导现象。

    本组中晚期妊娠孕妇检出率为4.83%，高于通常检出率，考虑主要原因为房室结的传导功能一过性改变所致。因为，随着孕龄的不断增加，在妊娠中晚期血容量也不断增多，需氧量也相应加大，足月时达到最高峰，较非孕期增加20%［２］。尤其在妊娠32周后，下腔静脉的血流量增多最为明显，增大的子宫压迫下腔静脉，使血液回流心脏减少，心脏搏出量降低，可导致心肌缺血缺氧，造成房室结部分组织缺血，房室结的功能就发生一过性改变，传导速度加快；再者，回心血流量相对减少，导致压力感受器反射减弱，反射性引起交感神经兴奋，使受压力反射调节的HRV下降；另一方面，心肺容量感受器的负荷减轻引起血管舒缩中心抑制作用降低，触发交感神经活动，促使子宫-胎盘分泌肾素前列腺素增加，肾素-血管紧张素系统活性增强，循环中血管紧张素Ⅱ水平明显升高，其具有抑制心脏迷走神经中枢的作用，从而降低HRV［３］；本文通过两组HRV分析亦能证实这一点。因为HRV分析是评价自主神经对心脏调控功能的一种无创性检查，可以敏感地评价自主神经张力［４］。

    正常情况下，自主神经系统在人体心血管调节中起着重要的作用，HRV作为一种无创性的、反映自主神经的检测指标，已经逐渐受到广大医务工作者的重视。它不仅在判断心血管疾病的预后方面有一定意义，而且对评价正常人自主神经功能变化也有着重要的价值。对HRV的分析可以定量评估心脏交感神经和迷走神经的张力，以及两者的均衡性和其对心血管活动的影响。本研究的HRV时域指标中，SDNN反映交感神经和迷走神经的总张力，PNN50则主要反映迷走神经张力的大小，与心率快速变化有关，迷走神经张力减低时其值降低［４］；PNN50成分的昼夜波动振幅减小,相应改变反映夜间迷走神经张力减低，与Ekholm等学者报道一致［５］。为何并非是所有中晚期妊娠者都有P-R间期缩短。主要是血容量增加程度有很大个体差异（20%～100%），平均为50%。它与胎儿体重、胎盘体积、受精卵重量、新生儿和母亲体重有关［６］。显然，血容量的改变是影响HRV的重要环节。

    人体在正常情况下，交感神经与迷走神经的活动处于一种协调的动态平衡过程，以适应机体的各种病理生理需要，这种迷走神经、交感神经之间兴奋与抑制的相互作用在心脏所产生的效应首先表现在心率快慢的变化上，对正常机体而言，心率的快慢变化应有相当程度的差异，HRV分析的实质就是分析这种差异性的大小及变化。通过两组HRV分析，说明中晚期妊娠短P-R间期者交感神经与迷走神经的张力平衡调节失调、迷走神经张力减低、交感神经张力占优势，使房室结的传导速度加快，P-R间期缩短，并非是由于传导途径异常。故在P-R间期缩短这种改变随着分娩而恢复，即随着产后生理变化的恢复而恢复，应属于良性电生理改变，无病理意义，一般不需要特殊处理。诚然，迷走神经张力减弱，交感神经张力增强，使触发因素增加、保护机制减低，导致心血管疾病及恶性心律失常发生率大大增加［7］；故对产前检查心电图发现P-R间期缩短者，应注意观察病情。因此，P-R间期缩短可作为自主神经失衡，特别是交感神经兴奋性增强的一个指标，为临床提供有益的客观依据。

【】
  ［１］ 卢喜烈．多导同步心电图分析大全［Ｍ］．北京：科技文献出版社，1999:1 352.

［２］ 苏应宽，徐增祥，汤 森．实用产［Ｍ］．第1版．济南：山东科学技术出版社，1979:86～89.

［３］ 苗竹林，汤希伟，林其德．孕妇心率变异性与妊娠期心功能变化的关系［Ｊ］．中华妇产科杂志，1998，33(8)：467.

［４］ Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology．Heart rate variability standards measurement, physiological interpretaion and clinical us．Circulation, 1996,93:1　043～1　065.

［５］ Ekholm EM, Hartiala J,Huikuri HV．Circardian rhythm of frequency-domain measures of heart rate variability in pregnancy［Ｊ］.Br J obste ＆ Gynecol,1997,104(7):825～828.

［６］ Branwald E （陈灏珠主译）．心脏病学［Ｍ］．第5版．北京：人民卫生出版社，2000:1　674.

［７］ Neber Ck,Baumgart D,Heusch G, et al．Role of the eNOS Glu298Asp variant on the GNB3825T allele dependent determination of alpha-adrenerge coronary constiction［Ｊ］．Pharmacogenetics,2003,13(5)：279～284.