肠系膜上静脉血栓形成的诊治分析

    【摘要】目的：探讨肠系膜上静脉血栓形成（SMVT）的诊断与。方法：回顾分析2003～2007年间收治的8例SMVT患者临床资料，SMVT的临床特点、诊断和治疗。结果：手术治疗6例，保守治疗2例，无死亡病例。结论：SMVT的早期症状与体征不符，极易误诊，B超、CT及MRI是诊断SMVT的主要手段。早期诊断，及时手术治疗，术后抗凝是降低手术死亡率和复发的关键。
    【关键词】肠系膜上静脉；血栓形成；诊断；治疗 

    【Abstract】Objective：To explore the diagnosis and treatment of superior mesenteric venous thrombosis（SMVT）. Methods：A retrospective study was carried out in 8 patients with SMVT during 2003~2007，so as to summarize the clinical situation and the highlight of diagnosis and treatment. Results：They were 5 men and 3 women，with mean age of 47 years old. All of them had different degrees of abdominal pain accompanied by nausea and vomiting. The symptoms were not in accordance with the abdomen sign. Six patients underwent surgery，the others underwent thrombolytic therapy，no one died of SMVT. Conclusion：SMVT is very easy to be misdiagnosised because the symptoms usually are not in accordance with the abdomen sign. Ultrasonograph，CT and MRI are main methods to diagnose SMVT. The criticality to degrade the mortality and recurrence rate is early diagnosis and promptly operation.
    【Key words】Superior mesenteric vein；Thrombosis；Diagnosis；Treatment

    肠系膜上静脉血栓形成（superior mesenteric venous thrombosis，SMVT）是一种少见的血管源性疾病，1985年首先由Elliot报道。其发病率低，临床症状与体征无特异性，从而导致临床上认识不足，容易误诊，一旦发生广泛的肠梗塞坏死，预后凶险，死亡率很高。回顾性分析我院2003年4月～2007年5月收治的8例SMVT患者的临床资料，探讨该病的诊断与治疗，以进一步提高对该病的认识。
    1 临床资料
    1.1 一般资料：本组8例，男5例，女3例。年龄32～58岁，平均47岁。其中脾切除术后3例，阑尾炎术后1例，肝硬化、门脉高压2例，原因不明2例。其中2例在其它诊断为重症胰腺炎而转入我科。患者均有不同程度的腹痛，并先后出现恶心、呕吐，有3例出现血便。腹膜刺激症2例，腹穿5例（抽出血性液体3例，阴性2例）。患者生化检查均有异常，白细胞及中性粒细胞不同程度升高。
    1.2 诊断与治疗：6例患者术前得到确诊，3例经CT确诊，1例经MRI确诊，2例经彩色多普勒超声确诊；2例诊断肠梗阻行剖腹探查得到确诊。其中手术治疗6例，切除坏死小肠及受累肠系膜，切除的小肠长度1～2M（平均1.3M），术中1例切开门静脉取栓，术后均予以抗凝治疗。2例经检查无肠坏死行保守治疗：禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡，肠外营养；予肝素5000U皮下注射，每天2次，并予尿激酶静脉滴注，50万U每天1次，1周后口服华法林，维持3～6个月，常规监测出、凝血时间，维持在正常值的2倍左右。
    2 结果
    本组6例患者行小肠切除手术，其中1例并门静脉切开取栓；保守治疗2例，病情恢复顺利，无死亡病例。
    3 讨论
    SMVT是临床上的少见病，误诊率比较高。它起病隐匿，早期无明显的临床症状与体征，因此早期诊断困难，多数患者在出现肠坏死后才得到确诊，此时已失去最佳治疗时机，且治疗效果欠佳，复发率和死亡率较高。因此早期诊断对该病的治疗及其重要，本组2例早期行CT及彩超检查确诊，经溶栓治疗愈后较好，避免了肠坏死及开腹手术。
    SMVT的病因分为原发性和继发性两种，原发性的病因不明确，可能为移动性血栓性静脉炎的内脏静脉表现。继发性的病因常与腹部手术史、血液高凝状态、既往静脉血栓史、心力衰竭、门静脉高压症等有关[1]。临床上常表现为进行性的腹部不适，同时多伴有腹胀、大便稀，次数增加，肠坏死时可出现呕血、黑便等消化道出血的症状。本组有4例患者入院3～5天出现呕血及黑便。腹痛部位常不固定，临床症状与体征不相符，压痛较轻而腹部疼痛不适显著。如出现肠坏死则出现腹膜刺激征以及全身中毒性症状。
    对于该病的诊断，首先医生必须要有充分的思想准备，对于有腹部手术史、血液高凝状态、既往有静脉血栓病史等患者出现腹部不适、阵发性绞痛、大便习惯改变等症状而腹部无明显体征者应意识到SMVT的存在。本组病例通过详细询问病史对SMVT的早期诊断起到了一定的作用，有助于提高检出率。同时要注意动态观察疾病的，重视辅助检查的应用，尤其是影像学检查。（1）X线：腹部X线摄片是一种常规的检查手段，6例行立位腹部平片，有4例显示肠管扩张，肠积气，膈肌抬高等非特异性的肠梗阻征象。但它对本病的诊断特异性较低，不能作为诊断SMVT的依据。（2）CT：报道CT对SMVT的诊断符合率达到95％[2]，增强扫描的静脉期发现静脉内充盈缺损，由于静脉壁强化而血栓不强化可出现典型的“靶环征”，为确诊的重要依据，平扫门静脉及肠系膜上静脉增宽以及腔内高密度影是提示本病的直接征象。增强扫描显示静脉腔内无对比剂充盈或低密度充盈缺损是明确诊断的“金指标”，对于临床高度怀疑血栓形成，但平扫静脉腔内显示不清时，应行增强扫描以明确诊断。本组2例从下级转来的患者均在当地医院行CT扫描，但未增强，由于对该病的认识不足而造成误诊。同时CT还可看到肠道缺血性改变：肠壁增厚，肠管横断面呈“面包圈”样改变；肠腔狭窄和腹腔积液；肠系膜水肿增厚呈“脂肪混浊征”改变等征象。CT不仅可以发现肠系膜上静脉、门静脉、脾静脉的血栓，还能显示发病后腹腔内的病理改变，对疾病的评估及指导手术提供了有价值的信息，当CT未显示有透壁性肠坏死的征象时，说明此时病程可能处于早期阶段，可进行保守，一旦发现肠坏死征象应果断手术治疗。本组有4例行CT扫描均发现静脉血栓以及肠坏死而手术治疗，避免了病情的进一步发展。（3）MRI：MRI影像所见同增强CT相似，如肠系膜静脉增粗，其内有低密度血栓影、血管壁分界清楚、边缘致密等，它对SMVT的诊断敏感性可达100%。其优点是不用造影剂，但费用比较昂贵。本组有1例经MRI确诊。（4）超声检查：该检查方法能直接评价肠系膜静脉和门静脉，提供半定量血流信息，可以证实血栓的存在或肠系膜静脉血流中断。及时的超声检查可发现腹腔内积液，肠管扩张，肠系膜上静脉内径增粗和低回声血栓充填；CDFI可见门静脉、肠系膜上静脉内无血流信号或血流异常。彩超可作为该病的初级筛选检查，本组2例经彩超发现肠系膜上静脉血栓的存在。但其诊断率受到多方面的影响如彩超医师的水平、彩超显像仪的质量以及腹部超声检查条件等[3]。急诊超声检查还可帮助对其他急腹症做出鉴别诊断，不能确诊时应进一步行CT扫描。选择性肠系膜动脉造影，它是一种可靠的诊断方法，同时还可以经动脉注射药物，作为介入治疗的途径，但为有创性检查，所以临床应用较少。 
    SMVT早期在肠缺血尚未导致透壁性坏死和穿孔时，可以进行保守治疗。予肝素以及尿激酶溶栓，口服华法林维持3～6个月[4]，溶栓治疗期间监测凝血功能，根据结果调整药物用量，防止脑出血、胃肠道出血等严重并发症的发生。另外还可采用介入治疗，包括经肠系膜上动脉内直接导管溶栓、经皮经肝和经颈静脉，经肝穿刺门静脉途径进行机械性取栓同时配合门静脉内直接溶栓治疗[5]。介入治疗为局部溶栓，既可以取得满意的疗效，又可以避免全身应用抗凝药带来的并发症。但是介入治疗是一项比较复杂的技术，并发症比较多，只有少数医院可以开展，制约了它的广泛应用。
    对于已经发生肠坏死的SMVT必须尽快手术治疗，目的是切除坏死小肠以及受累的肠系膜，减少毒素的吸收。但是要尽可能地保留正常的肠管，以免术后出现短肠综合征。对于不能准确判断坏死小肠范围的还可再次手术探查，避免切除缺血但可逆转的肠管，以达到尽可能保留有活力肠管的目的。同时要注意SMVT造成的血管阻塞往往十分广泛，血栓分布的范围往往超过肠管坏死的范围，肠系膜上静脉和门静脉内经常有血栓存在，而门静脉血栓是术后再发肠坏死的重要原因，因此合并有门静脉血栓时还需切开门静脉取出血栓。手术后继续抗凝治疗可以使血栓再发率以及病死率减少。
文献：
[1]Kumar S，Sarr MG.Kamath PS1Mesenteric venous thrombosis[J].1N Engl J Med，2001，345：1683.
[2]Kashyap AS，Kashyap S，Warshauer DM，et al.Mesenteric Venous Thrombosis[J].AJR，2002，179（4）：1072.
[3]张健，段志泉，罗英伟，等.急性肠系膜上静脉血栓形成的诊治分析[J].中华普通外科杂志，2005，20：23.
[4]张强.急性肠系膜静脉血栓的诊断与治疗[J].实用外科杂志，2003，23（4）：200.
[5]Nunes AC，Romaozinho M，Pontes M，et al.Risk factors for structure development after caustic ingestion[J].Hepatogastroenterology，2002，49（48）：1563.