内镜辅助显微血管减压术治疗微血管压迫综合征性耳鸣
[关键词]显微血管减压术；耳鸣；微血管压迫综合征；内镜
耳鸣是耳科临床上极为常见的症状，通常分为客观性（objective tinnitus）和主观性（subjective tinnitus）两大类。前者少见，耳鸣的声音能被检查者听到，其病因除血管性外，一般显而易见（如腭肌阵挛、咽鼓管异常开放、牙齿咬合不良或颞颌关节炎、纯音外耳道传播等），可针对病因进行治疗。后者耳鸣的声音仅患者自已感觉到，而不为他人所听到，临床上较常见，目前对其发生的机制尚少了解，多无满意的治疗方法。可导致耳鸣或伴发耳鸣的临床疾病甚多，常见的有中耳或内耳疾患（如各型中耳炎、迷路炎、外伤或手术等）、听神经瘤、自身免疫性内耳病、中枢神经系统疾病及脑血管疾病、全身性疾病（贫血、高血压、红细胞增多症、甲状腺功能减退或亢进、肾脏疾病等）、噪声损伤、耳毒性药物、老年性耳蜗退行性变、精神因素等，临床亦有许多患者很难查清准确病因。作者与影像学专家对3例耳鸣患者，依据其病史和临床表现，尤其是MRI检查结果分析后发现，其耳鸣原因均与听神经根在进入脑干部位有明显的血管密切接触相关，即属于微血管压迫综合征性耳鸣。随着内镜技术的和相关手术器械的更新或创新，逐渐形成了一门独特的微创外，并已在神经外科手术中得到应用[13]。作者采用内镜辅助耳神经显微外科技术，对3例单侧难治性耳鸣患者行显微血管减压术，旨在探索这一手术技术的临床应用价值和意义。
1 对象与方法
1．1 对象3例单侧难治性耳鸣患者，女2例、男1例，年龄分别为54、49和45岁，患耳分别为右耳、右耳和左耳，耳鸣持续时间分别超过2年、1年和2年。无遗传性耳疾家族史、噪声接触史、耳（包括外、中和内耳）疾病史等明显导致耳鸣相关疾病病史。行耳鼻咽喉专科检查、常规体格检查、实验室检查（包括血脂、血糖、三大常规、肝肾功能、甲状腺功能等）以及影像学检查，排除其他可导致耳鸣的相关疾病，如肾脏疾病、高血压、动脉硬化（包括冠心病）、高脂血症、血液病、颈椎病、中枢神经系统疾病、自身免疫病、耳毒性药物中毒等。行小脑桥脑角和内听道MRI薄层扫描时，T2加权均显示有较大血管穿行于听神经根入脑干部位，与听神经紧密接触（图1）。患者均强烈感到影响生活和工作，进行过较长时间的保守治疗（应用倍他啶、维生素B1、维生素B12、都可喜及高压氧等），效果不满意，患者均要求行手术治疗控制或消除耳鸣症状。
1．2 手术方法图1 小脑桥脑角和内听道MRI薄层扫描，T2加权显示（白色箭头所指处）一明显大血管穿过听神经根进入脑干部位患者行全身麻醉，头架将头部固定于仰卧偏头位，剃发（至耳上、后发际上3～4 cm），安插口、眼轮匝肌针形电极，接面神经监护仪。耳前上和前额中部安置和固定圆盘电极，连接听性脑干诱发电位（ABR）监视仪。耳后切口长3～4 cm，剥离皮肤、皮下组织、肌骨膜瓣，暴露颅骨，乙状窦投影后方颅骨开窗，大小约2 cm×2.5 cm；“Y”形切开骨窗内颅后窝硬脑膜，在小脑表面覆盖带线棉片，常规降颅压，插入内镜至小脑桥脑角池，分离蛛网膜，吸出部分脑脊液，观察发现小脑前下动脉及其分支紧密包绕包括蜗神经和前庭神经的听神经根进入脑干部位和神经干（图2），由特制的持镜架（可自由调节操作和固定位置）固定内镜，采用特制的显微手术器械分离神经与血管，用探测电极常规检测面神经和听神经的电反应并定位。神经与血管完全分离后，在其间放置经修整的适当大小的Teflon毡片（图3），保持两者不再密切接触。检查术野无明显出血，缝合硬脑膜切口，再用生物胶（凝血酶加纤维蛋白原）进一步粘合并封闭，放回骨板，缝合头皮。图2 内镜下见小脑前下动脉和其分支包绕听神经
1．3 观察指标
1．3．1 耳鸣的客观测定 术前进行，术后随诊3～6个月，因患者耳鸣基本消失而不再行此项检查。（1）耳鸣频谱测定：采用耳鸣综合器（tinnitus synthesizer；主要由振荡器和噪声发生器组成，能发出白噪声、窄带噪声即粉红噪声和纯音，能连续改变声音频谱），所发出的适当声音与患者的耳鸣相匹配。（2）耳鸣响度测定：采用双耳响度平衡法，根据测得的耳鸣频谱，采用耳鸣综合器或纯音计发放与上述频谱相符的声音作为测试音，通过耳机在健耳给声，以5 dB递增，寻找患者感觉健耳的测试音响度与患耳的耳鸣响度相似时，记录此测试音dB数为耳鸣响度。
1．3．2 听觉功能检查 手术前和术后1个月进行。（1）纯音测听：采用纯音听力计，常规方法测试平均听阈（即0.5、1、2和3 kHz的气导平均阈值）。（2）耳蜗电图(electrocochleogram，EcochG)测试：采用针形鼓岬电极，极性交替和疏密相的Click作为刺激声信号，记录EcochG，测定并分析－SP和AP的幅值、－SP/AP的值、AP波延续时间。（3）ABR测试：采用皮肤圆盘电极，常规方法测试（刺激声为Click，重复频率11次・s-１，叠加次数1 024次）、记录和分析Ⅴ波（或Ⅲ波）客观听阈、ⅠⅤ波各波及波间潜伏期。
1．3．3 前庭功能检查 采用眼震电图记录视动性眼震、扫视试验、凝视性眼震、视跟踪试验、冷热水试验诱发出的眼震及其相关指标。
1．3．4 面神经功能检查 采用House和Brackmann 1985年的面神经功能恢复评定标准[4]，评估患者手术前后的面神经功能。
1．3．5 术后并发症 主要观察术后是否发生脑水肿、脑脊液漏、感染等，以及内镜可能造成的脑组织损伤和功能障碍等。
2 结 果
2．1 耳鸣情况 术后3位患者均自觉耳鸣消失，故未再行耳鸣客观测试，术前检测结果：耳鸣频率2位女性患者分别为2～4 kHz和3～4 kHz,男性患者未能完成匹配试验。 耳鸣响度2位女性患者分别为25 dB和40 dB，分别较各自平均听阈高出3.75 dB和2.5 dB。
2．2 听觉功能测试结果
2．2．1 纯音测听 术前3位患者的平均听阈分别为21.25、37.5和18.75 dB，术后则分别为18.75、32.5和21.25 dB。
2．2．2 耳蜗电图 术前3位患者的－SP/AP和AP波延续时间（即波宽）分别为0.22和4.2 ms、0.18和4.0 ms、0.26和4.3 ms，术后则分别为0.24和4.4 ms、0.20和4.1 ms、0.22和4.0 ms。
2．2．3 ABR 术前3位患者Ⅴ波阈值和ⅠⅤ波潜伏期分别为35 dB和5.6 ms、45 dB和5.3 ms、30 dB和5.5 ms，术后则分别为40 dB和5.1 ms、45 dB和4.8 ms、30 dB和4.8 ms，显示3位患者术后ⅠⅤ波潜伏期均较术前缩短。另外在检查中作者发现，中等强度（阈上30~40 dB）Click刺激声所诱发出的ABR曲线波型重复性较差。
2．3 前庭功能和面神经功能1位男性患者术前冷热空气试验时，显示有向左（患侧）优势偏向，术后正常，余各项试验术前和术后均未见明显异常。3位患者手术前、后面神经功能均正常。
2．4 术后并发症 3位患者手术后均未出现明显并发症。
3 讨 论
本资料中3位均为病史较长（大于2年）、无特殊相关耳病病因的主观性耳鸣患者，MRI薄层扫描发现听神经根部入脑干部位有较大血管交叉和密切接触，术前诊断耳鸣为血管因素所致。 术前听觉功能检查显示：1例患者患耳出现轻度感音神经性聋；耳鸣匹配试验1例患者未成功，另2例的耳鸣频率范围为2～4 kHz；耳鸣响度为听阈上2.5～3.75 dB；耳蜗电图示－SP/AP和AP波延续时间均在正常值范围；ABR则发现中等强度（阈上约30～40 dB）Click刺激声所诱发出的ABR曲线波型重复性较差；1例男性患者前庭功能检查发现有向患侧优势偏向。 术中由于采用了内镜辅助手术技术，颅骨开窗缩小，无需使用压脑板，对脑组织损伤极轻；内镜可作多角度观察，并有放大效果，视野极为清楚；使用特制的内镜固定装置，不但良好地控制了内镜移动范围，而且双手操作，非常方便；术中采用了面神经功能监护仪和脑干听觉诱发电位检测仪，明确探测和标记出面神经、蜗神经和前庭神经位置及走行，有效避免误伤的发生；内镜下清楚地观察到小脑前下动脉及其分支密切缠绕听神经，故与术前MRI检查结果完全相符；分离血管与神经，放置Teflon 毡片均在明视下操作，非常安全、方便。术中和术后未发生任何内镜相关的并发症。 术后复查结果示：3例患者均自觉耳鸣消失，随诊期间未再复发。平均听阈和ABR检查所得客观听阈较术前无明显差异，耳蜗电图未见明显异常，ABR结果显示ⅠⅤ波的波间潜伏期较术前均缩短（虽然术前亦均在正常值范围）。原有前庭功能异常的男性患者术后眼震电图复查示基本正常。 作者此3例患者的临床手术经验认为：（1）明确诊断是保证治疗效果的关键。MRI小脑桥脑角薄层扫描是一种极为高效、准确的检查和诊断手段，但必须具有较好的摄片技术和阅片能力。并应注意排除其他相关病因所致耳鸣。（2）内镜目前尚只作为辅助手术技术。此次开颅、硬脑膜切开、分离等项操作均在手术显微镜下进行，单一采用内镜方法尚不足以保证安全。（3）特制内镜握持架非常有效。采用此握持架主要可以使内镜得到相对位置固定，减少盲目移动范围和损伤，保证安全，同时使双手操作成为可能。（4）术中适时行减低颅内压可有效避免过多地压迫小脑等组织，从而防止术后脑水肿等并发症的发生。 通过观察3例听神经血管压迫性耳鸣患者采用内镜辅助显微血管减压术的临床治疗效果，作者认为这是一项极为有价值的治疗技术和方法，较之以往经典的手术显微操作更为安全、清楚，创伤亦有所减小，并且未出现由于使用内镜而造成手术时间延长或相关并发症等情况，故有推广应用价值。
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[1]LOW W K. Enhancing hearing preservation in endoscopicassisted excision of acoustic neuroma via the retrosigmoid approach[J].J Laryngol Otol,1999,113：973977.
[2]谭长强，BROOKES G B.内耳道内听神经瘤残留病灶清除术中内镜技术的应用[J].耳鼻咽喉颅底外科杂志,2002,8:155157.
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