99mTcMIBI心肌灌注断层显像评价心肌梗死后左室重构
作者：张居洋，王跃涛，鹿存芝，朱峰，王冠民，傅宁
[摘要]目的:应用99mTc甲氧异丁基异腈（MIBI）心肌灌注显像对左室重构进行半定量评估。方法：随机从99mTcMIBI心肌灌注显像库中抽取心肌梗死患者55例，其中前壁组25例，下后壁组30例；正常对照组30例。采用自编软件测定前壁或下后壁梗死部位局部膨出指标EG/EF或FG/EF值、左室心肌梗死后球形化指标EF/AB值。结果：前壁组EG/EF值明显高于正常组，下后壁组FG/EF值与正常组无明显差别。前壁组、下后壁组EF/AB值均明显高于正常组，前壁组EF/AB值明显高于下后壁组。结论：心肌灌注断层显像的半定量指标EG/EF、FG/EF和EF/AB可用于心肌梗死后左室重构的评价。
[关键词] 甲氧异丁基异腈；放射性核素显像；心肌梗死；左室重构
左室重构（LVRM）是心肌梗死（MI）后左心室（包括梗死区和非梗死区）形状和大小的改变，LVRM过程包括梗死膨展和心室整体扩张，其可导致心衰的发生，并与患者的不良预后密切相关[1]。如何简便无创、客观准确地判断LVRM的有无及程度，已为临床医生所关注。本研究用99mTc甲氧异丁基异腈（MIBI）心肌灌注断层显像方法，在判断心肌血流灌注状况的同时进行LVRM的评估，现报道如下。
1 对象与方法
1．1 研究对象从2002年9月1日至2005年5月1日99mTcMIBI心肌灌注断层显像库中随机抽取冠心病MI患者55例，分为前壁组、下后壁组,诊断均符合WHO制定的标准。其中前壁组25例(男22例，女3例)，平均年龄57.84岁(37～69岁); 下后壁组30例(男24例，女6例)，平均年龄57.23岁(39～69岁)。正常对照组30例（男25例，女5例），平均年龄 57.3岁（37～69岁），病史、体格检查、心电图、核素心肌显像等检查均正常。
1．2 方法99mTcMIBI心肌灌注断层显像：德国西门子Diacam59 SPECT仪，配置低能通用准直器。静脉注射99mTcMIBI 740MBq后60～90min行心肌灌注断层显像，矩阵64×64，探头旋转180°（右前斜45°至左后斜45°），每6°为1帧,放大倍数2.0，经重建获左室短轴、水平长轴和垂直长轴图像。
1．3 影像分析左室MI区膨展和球形化的评价：采用自编软件，取水平长轴中左心室最大的一帧图像，自基底部AB中心（C点）至心尖（D点）画一长轴DC，然后从该长轴中点（G点）并与之垂直到前壁及下后壁心肌内侧画短轴EF，自短轴与长轴的交点到前壁心肌内侧为前壁弧长半径EG、到下后壁心肌内侧为下后壁弧长半径FG（见图1）。图1 影像分析示意图
1．4 评价指标以EG/EF或FG/EF值判断前壁或下后壁梗死部位局部膨出及程度，以EF/AB值判断左室MI后球形化程度。
1．5 统计学处理采用SPSS 12.0评估版和简明统计cs 10.1软件，结果以x-±s表示，两组间比较视方差齐性与否行t检验或t′检验，多组间比较视方差齐性与否行q检验或秩和检验，指标测量的重复性行相关分析。
2 结 果
2．1 一般资料比较患者组与正常组年龄、性别等一般资料无统计学差异。
2.2 左室MI区膨展和球形化指标测量的重复性两位操作者随机测量EG/EF、FG/EF和EF/AB 30 例,r分别为 0.89、0.87和0.90,均P<0.01 ;同一操作者随机测量2次EG/EF、FG/EF和EF/AB 30 例,r分别为 0.91、0.90和0.93,均P<0.01。
2.3 左室MI区膨展的评价结果见表1。前壁组与正常组EG/EF值有明显差异（P<0.01），下后壁组与正常组FG/EF值无差异。表1 不同组间EG/EF、FG/EF指标比较 与正常组比较，1）P<0.001，2）P<0.01； 与下后壁组比较，3）P<0.01图2 前壁MI患者水平长轴断层影像，可见梗死区局部变薄、膨出，心室腔扩大、球形化。EG/EF:0.712；EF/AB:1.201
3 讨 论
3．1 评价LVRM的定量指标LVRM是MI后心室进行性的病理过程，梗死区变薄，膨出，左室球形化是MI后LVRM的主要特点[1]。本研究结果提示，患者组EG/EF、FG/EF、EF/AB明显高于正常组，表明MI患者存在梗死区膨出、左室球形化等LVRM现象。当选定正常组EG/EF、FG/EF、EF/AB为界值（分别为0.5065、0.6283和0.7980），其特异性分别为88.33％、89.45%和83.36％，而病人组分别有76.00％（19/25）、36.67%(11/30)和81.82％（45/55）表现为EG/EF、FG/EF和EF/AB增高，显示核素心肌灌注显像在观察心肌细胞血流灌注的同时，通过左室梗死区膨展指标EG/EF、FG/EF和左室球形化指标EF/AB的测定，可对LVRM进行定量评估。
3.2 MI后LVRM的特点MI后的LVRM，可分为早期的梗死膨展（infarct expansion，IE）及晚期的心室整体扩张（giobal ventricular dilatation，GVD）。IE是由于MI后坏死心肌失去正常的张力，在左室内压力的作用下，坏死心肌细胞变细、滑移和伸展，梗死阶段横断面细胞数减少，梗死区不成比例地变薄和拉长，导致局部室壁变形、向外膨出，此变化一般在MI后数小时开始 [23]。影响IE的因素有MI部位、面积、深度及心脏前后负荷等。本研究结果显示，前壁组前壁膨展指标EF/EF明显大于正常组（P<0.01），而下后壁膨展指标FG/EF与正常组无明显差异，这说明梗死后心肌向外膨展多见于前壁MI，下后壁少见，与报道的结果 [45] 一致。GVD是指MI后心室随之失去正常的椭圆形结构，向球形甚至圆柱形[1]。利用超声研究MI后LVRM时发现左心室纵径比和横径比明显增高[6]。本研究的心室球形化指标EF/AB是利用核素心肌灌注断层显像将左心室纵径和横径相比，结果显示，患者组EF/AB明显高于正常组，前壁组明显高于下后壁组，提示MI后左室发生不同程度的球形化，而前壁MI患者左室球形化程度更为严重，这与超声法研究结果 [67] 相似。研究发现，LVRM主要发生在前壁MI患者，其原因是前壁MI范围大且心尖部室壁薄、弯曲度大易发生梗死扩展、左室扩大和球形化，而下后壁MI范围小、室壁弯曲度小且有膈肌保护不易发生梗死扩展和左室扩大[89]。
3.3 核素心肌断层显像评价MI后LVRM的优点和价值目前研究LVRM的方法有超声心动图、心导管心室造影、放射性核素心室显像、CT和MRI等。而本方法具有独到之处，它可准确地显示梗死部位、梗死面积、心肌细胞功能等多项指标，加上本研究所开发建立的反映LVRM的定量指标（EG/EF、FG/EF、EF/AB）,可对冠心病MI患者提供全面、客观、准确的临床评价，为指导及判断预后提供可靠的依据。定量指标（EG/EF、FG/EF、EF/AB）容易获得、重复性高、可靠性好,因此有较高的临床推广价值。
[文献]
[1]YOUSEF Z R,REDWOOD S R,MARBER M S.Postinfarction left ventricular remodeling:where are the theories and trials leading us?[J].Heart,2000,7680.
[2]KORUP E,DALSGAARD D，NYVAD O,et al.Comparison of degrees of left ventricular dilation within three hours and up to six days after onset of first acute myocardial infarction[J].Am J Cardiaol,1997,80:449453.
[3]张水旺，李丽，郭文玲，等.急性心肌梗死早期左室重构与发病时间[J].中华内科杂志,1999,38(2):107109.
[4]FARZIN B,ALAIN F,STEPHANE D,et al.Assessment of biventricular remodeling by magnetic resonance imaging after successful primary stenting for acute myocardicial infarction[J].Am J Cardiol,2004,94(1):354357.
[5]乌若丹，张翔，李永吉，等.多普勒超声心动图评价急性心肌梗死后左室重构及心功能变化[J]. 临床心血管病杂志，1997，13（2）：7880.
[6]陈立军，李守平，张技革，等.两维超声心动图评价冠心病心肌梗塞患者左室形态及其与心脏功能关系[J].中华超声影像学杂志，1997，6(3):152155.
[7]童晓明，于海凤，王华，等. 急性心肌梗塞后左室重构的超声心动图随访观察[J].内科急危重症杂志，1999,5(2):6871.
[8]PIERO A,PENG L,XUN Z,et al.Ischemic myocardial injury and ventricular remodeling[J].Cardiovasc Res,1993,27(2):145157.
[9]PFEFFER M A.Left ventricular remodelling after myocardial infarction[J].Annu Rev Med，1995,46(2)：455463.
