非钙化型肺结核瘤的动态CT增强研究

            作者： 杨明，储成凤，刘斌，方丽，徐秋贞 ，姚青，郭庆明，滕皋军

[摘要]目的：探讨非钙化型肺结核瘤的动态CT增强特点。方法：对24例非钙化型结核瘤进行动态CT增强，观察其增强后的CT值、时间密度曲线及强化特点。结果：24例非钙化型结核瘤中，20例增强后最大CT净增值均小于15 HU，平均（8.47±6.41）HU，时间密度曲线为平坦型；4例结核瘤增强后最大CT净增值均明显大于15 HU，平均（60.16±17.26）HU，时间密度曲线为上升型。所有结核瘤增强后无强化7例，边缘薄线型强化7例，轻度强化6例，明显强化4例。 结论：（1）不活跃型结核瘤增强后最大净增CT值<15 HU，主要表现为无、轻度或边缘薄线型强化；（2）活跃型结核瘤增强后可见明显强化，需注意与恶性结节区分。

    [关键词]结核瘤；增强的机体层摄影术；肺结节

    典型的肺结核瘤可见卫星灶、钙化、空洞等征象，易与周围型肺癌相鉴别。但有些结核瘤缺乏上述典型影像学特征，表现为一孤立性的肺结节，可见分叶、毛刺及胸膜凹陷，难以与周围型肺癌进行区分。作者对24例缺乏典型影像学特征的结核瘤进行了动态CT增强研究，以探讨其强化特点。

    1  对象与方法

    1.1  病例选择24例孤立性肺结核瘤患者，男16例，女8例，年龄15~74岁，平均52.59岁。结节直径1.0~3.5 cm，平均1.75 cm。结节内均未见钙化及空洞，周边无卫星灶。病灶位于右上叶10例，右下叶9例，左上叶5例。其中13例经手术或穿刺病理证实，11例经临床抗痨后随访证实。

    1.2  检查方法采用美国GE公司生产的Hispeed CT/I螺旋CT机。所有病例均行病灶平扫及不同时间段的同层动态增强系列扫描（15、35、75、135、195 s）各3层，层厚3~5 mm，螺距1.2~1.5。增强造影剂为欧乃派克（100 ml），用高压注射器团注，速率2 ml・s-1。后处理：扫描结束后测量平扫及增强后不同时间段同层病灶的CT值，计算其最大CT净增值。所测肺结节为扫描所见的最大结节层面，兴趣区为结节面积的60％～70%。

    1.3  统计学处理结果用PEMS 3.1医学统计软件进行统计分析。肺结节平扫及动态增强后测量的CT值用时间密度曲线表示。平扫及增强后的CT值为计量资料，采用t检验，P<0.05为有显著性差异。

    2  结    果

　　24例肺结核瘤增强后，根据其强化净增CT值分为两种类型：20例结核瘤强化不明显，其最大净增CT值均小于15 HU，平均（8.47±6.41）HU，为不活跃型结核瘤； 4例可见明显强化，其最大净增CT值均明显大于15 HU，平均（60.16±17.26）HU，为活跃型结核瘤。两种类型肺结核瘤平扫、增强后的CT值及最大CT净增值（增强后最大CT值－平扫CT值）见表1，其时间密度曲线见图1。本组结核瘤增强后主要有无强化（图2、3）、边缘薄线型强化、轻度强化和明显强化(图4、5) 4种表现。无强化指结核瘤基本不强化，其增强后最大CT净增值<5 HU；边缘薄线型强化指结核瘤周边呈薄细线样强化，中央无明显强化；轻度强化指结核瘤增强后最大CT净增值为5～15 HU；明显强化指结核瘤增强后最大CT净增值>15 HU。本组结核瘤增强后，20例不活跃型结核瘤中可见无强化7例，边缘薄线形强化7例，轻度强化6例；4例活跃型结核瘤均可见明显强化，其中均匀强化3例，不均匀强化1例。表1  两种类型肺结核瘤平扫及增强后的CT值HU肺结核瘤

    3  讨    论 

    3.1  肺结核瘤的强化净增值目前，国内外学者普遍认为动态增强后的CT净增值对定性诊断有很大的帮助。结节处血容积、灌注图3  与图2同一患者病理图（10×10  HE），可见干酪样坏死灶周围环绕Langhans巨细胞、上皮样细胞和淋巴细胞，为不活跃型的典型结核瘤量及毛细血管通透性的变化是肺结节强化的病理基础。结核瘤一般为纤维组织包绕干酪样坏死物而成。本组结核瘤增强后CT值的变化显示，20例（20/24，占83.3%）增强后强化不明显（边缘薄线型强化结核瘤由于测量兴趣区面积为病灶面积的60％～70%，测量的CT值为其中心部分，故也无明显强化），其最大CT净增值为（8.47±6.41）HU，与以往的动态增强研究[17]一致，属于不活跃型结核瘤。但本研究中4例（4/24，占16.7%）结核瘤增强后有明显强化，其最大CT净增值为（60.16±17.26）HU，作者[8]认为属于活跃型结核瘤。这种类型结核瘤以往文献报道不多，其最大净增CT值容易与恶性结节混淆，更需引起重视。由表1可见两种类型结核瘤增强后最大CT净增值有明显统计学差异（P<0.05，t′＝5.91，t′α＝3.15）。在同层动态增强扫描的各个时间段（35、75、135、195 s），两者之间强化后的CT值亦均有明显统计学差异（P<0.05），而平扫时CT值无明显统计学差异（P＝0.64 ）。

    3.2  肺结核瘤的时间密度曲线肺结节增强后的时间密度曲线主要反映了结节内的血管构成、对比剂通过结节的弥散速度及程度。本组不活跃型肺结核瘤增强后的时间密度曲线改变不大，线形较平坦，呈略微上升型；而活跃型肺结核瘤的时间密度曲线为团注对比剂后早期快速上升，达峰值后仍持续一段时间。这主要和两种类型结核瘤的组织学构成有关。不活跃型结核瘤为纤维组织包绕干酪样坏死物而成，结节内基本无血供或少血供。而活跃型结核瘤主要由肉芽组织构成，血供丰富，因此在增强后即有明显强化，增强后75 s时见强化峰值有明显上升，然后缓慢升高，类似于恶性结节的时间密度曲线。因此，这两种类型的肺结核瘤的时间密度曲线差异较大。

    3.3  肺结核瘤的强化特点不活跃型结核瘤增强后表现为无强化7例，边缘薄线型强化7例，轻度强化6例；4例活跃型结核瘤增强后均表现为明显强化，其中3例强化较均匀，1例为不均匀强化。结核结节大多由纤维组织包绕干酪样坏死物而成，当病灶周边部分以肉芽组织为主时,血供丰富,中心部分为干酪样坏死物,增强时出现薄壁环形增强；当周边以纤维组织为主时,整个结节缺乏血供而表现为无增强；干酪样坏死物中可有散在肉芽组织，表现为轻度强化或不均匀强化；当结核结节以肉芽组织为主时则表现为均匀且较明显的强化。

    3.4  活跃型肺结核瘤需注意与恶性结节鉴别目前，结核的发病率逐渐升高，在影像学上若表现为孤立性、无钙化、空洞，且出现分叶、毛刺、胸膜凹陷征时平扫不易与恶性结节区分。但是，国内外学者通过同层动态增强技术，可以较好地把它们区分开来[18]。因为结核结节大多为纤维组织包绕的干酪样坏死物，增强后表现为无、轻度或边缘薄线型强化，其增强后最大CT净增值<15 HU。但是较为少见的活跃型肺结核瘤国内未见明显提及[6]，或以往文献虽有报道[7]，但是由于较为少见，例数较少，未把此类结核瘤单独列出，并对它的病理特点进行探讨。活跃型结核瘤主要由肉芽组织组成，血供丰富，组织学上很少可见坏死组织，无纤维成分，在病灶内可见较多Langhans巨细胞、上皮样细胞和淋巴细胞，增强后可见明显强化。本组活跃型结核瘤增强后最大CT净增值为（60.16±17.26）HU，与以往文献报道恶性肺结节增强后的最大CT净增值为20～60 HU类似，因此极易误诊为恶性结节。该类患者临床上亦无明显症状，多为体检发现（本组4例中有3例均为体检发现，仅1例出现咳嗽、咳痰）。因此，本组此型结核瘤CT增强后第一诊断均高度疑为肿瘤，其中2例进行了手术切除，1例经支气管穿刺证实，另1例抗痨后缩小。手术的2例活跃型结核瘤切片行抗酸染色均发现了结核杆菌。因此，如孤立性肺结节动态增强后强化净增值偏高，最大CT净增值20～60 HU时除怀疑为肿瘤外，还应想到有活跃型结核瘤的可能。这时在影像上常常难以区分，可结合PPD、PCR、抗结核抗体、痰检等检查技术，必要时可治疗后随访观察，以减少外科手术对良性结节的干预。

    [文献]

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    [4]SWENSEN S J,VIGGIANO R W,MIDTHUN D E,et al. Lung nodules enhancement at CT：multicenter study[J]. Radiology,2000,214(1)：7380.

    [5]储成凤,杨明,徐秋贞,等.同层动态CT 增强扫描对2 cm内肺癌及肺结核球的价值[J]．医学，2004,32(6):371374.

    [6]沈比先,阎守芳,陈胜基,等.孤立性肺结核球薄层动态CT扫描及病理对照研究[J]．医学影像技术,2003,19(7):890892.

    [7]范国华,陆之安,龚建平,等.孤立性肺结节增强扫描CT值的探讨[J].实用放射学杂志,2002,18(6)459461.

    [8]刘斌，杨明，储成凤,等.血管纠集征的CT研究[J].东南大学学报：医学版，2005，24（4）：240242.