冷刺激对脑卒中患者吞咽功能康复的影响
【关键词】 脑卒
随着脑卒中的发病率呈上升趋势，有51%～73%的脑卒中患者有不同程度的吞咽障碍，鼻导管进食给患者带来许多不便，且进食成分单一，导致患者的电解质紊乱及营养不良，尽快恢复进食能力成为患者的第一需要，传统只能依赖药物恢复病变部位功能，时间较长。本组试验通过冷刺激患者的吞咽反射区、增强辅助肌力的康复训练尽快恢复患者的吞咽能力，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科2004年3月～2005年1月收治48例脑卒中伴吞咽障碍的患者，其中出血性19例，缺血性29例。选择条件：符合1995年全国第4届脑血管病诊断标准学术会议通过的各类脑血管病的诊断要点，无认知障碍，无口腔及咽喉占位病变，均有饮水呛咳。平均住院（20±11）天。根据滕岛一郎等对吞咽能力的分级标准［1］将48例患者随机分成两组，试验组实施常规护理加冷刺激治疗，对照组常规护理，临床资料见表1。两组在性别、年龄及吞咽困难程度差异均无显著性（P＞0.05），具有可比性。表1 临床资料一般情况（略）
1.2 方法
常规护理，两组轻度吞咽困难的给予进食指导。中重度吞咽困难的试验组13例，对照组15例，为防止患者造成吸入性肺炎和保证患者的生理需要量，48h后都给予鼻饲。有鼻饲的患者按鼻饲常规护理，每4h 1次，每次鼻饲量150～200ml，2周更换1次胃管，每天进行2次口腔护理。评价＞3分可以拔除胃管。对试验组中生命体征平稳，神经系统症状不再恶化，意识清楚，对听觉、视觉刺激的简单指令能做出正确反应的患者给予常规护理加康复训练，方法如下。
1.2.1 冷刺激吞咽反射区
无菌棉签10枚，用5%葡萄糖液5ml浸湿，平铺在1次性输液器包装袋中，冰冻2h以上备用，常规口腔护理后，由康复护士进行操作，用冰棉签直接刺激软腭、舌根及咽后壁，停止刺激后指导患者舌尖抵上齿龈，用鼻腔深吸气，做空咽动作几次，刺激操作每日3次。冰棉签避免解冻，随取随用，避免冰棉签脱落在患者口中，棉签应一次性使用，棉签停留时间不超过5s，每日三餐前进行，有利于患者形成条件反射。葡萄糖的微甜可以刺激口腔的腺体分泌。
1.2.2 吞咽辅助肌群运动能力训练
向患者解释清楚训练目的以取得患者的配合。舌体努力前伸3s收回，反复10～15次，抵上腭运动10～15次，抵左右颊部10次；咬紧左右磨牙10～15次，最好在下颌角前方摸到咬肌的收缩；咽部内收运动训练：鼓腮10次，吮吸10次，深呼吸5次。此训练每日2次。
1.2.3 进食训练
对患者的吞咽功能进行评价，＞3分的可以进行进食训练。准备吸引器、氧气、抢救器材。准备容易吞咽的食物，要求密度均匀，不易松散，通过咽及食管时容易变形，不在黏膜上停留。通常果冻、布丁、蛋羹、豆腐、蜜桃罐头的质地能满意地刺激触压觉和唾液分泌，且易于吞咽，宜优先选用［2］。进食环境应安静，患者要充分放松，鼻式呼吸，端坐位，前屈，头转向麻痹侧，先空咽几次，食团放在健侧，每次量3～5ml。
1.3 检测方法 结果用χ2检验。
2 结果
2.1 吞咽能力康复疗效判断标准［1］
根据滕岛一郎的吞咽能力评价疗效标准，吞咽能力＞9分为痊愈；吞咽能力6～8分为明显好转；吞咽能力3～5分为好转；吞咽能力1～2分为无效。
2.2 两组吞咽功能恢复情况
见表2。对照组的好转率较高，但痊愈率却明显低于试验组，经卡方检验，χ2=6.76，P＜0.01，试验组吞咽功能痊愈率明显优于对照组，冷刺激及辅助训练对患者的吞咽功能恢复有效。表2 试验组与对照组吞咽功能恢复情况 （略）
3 讨论
冷刺激可兴奋高阈值的C感觉神经纤维，易化γ运动神经，有效提高相应区域的敏感度，有助于感觉的恢复。改善吞咽过程中必需的神经肌肉活动，从而使吞咽反射更加强烈，对防止误咽有一定的作用。舌肌及吞咽肌群运动能力的训练可以提高吞咽反射的灵活性，并能防止吞咽肌群发生失用性萎缩［3］。辅助肌群的训练虽不能逆转神经损伤的病理状态，但可以通过提高吞咽肌力，改善吞咽动作的协调性，对麻痹的肌神经有促通作用，可提高有关肌肉的控制能力。
咽喉部所能接触的刺激常见的有冷热两种，对热的承受温度不好把握，冷刺激相对安全，且患者容易接受。而5%葡萄糖的微甜可以刺激患者味觉的恢复，又能刺激口腔分泌腺。本试验方法实用。对照组的患者明显好转率高，但恢复不够彻底。试验组的患者通过康复训练，痊愈率明显高于对照组。
试验组改变了进食姿势，将头转向麻痹的一侧，使食物绕过喉前面的一侧，提高咽对食团的推动力［4］。冷刺激反射区使吞咽反射敏感，改善吞咽肌肉的运动能力及协调性，配合正确的进食指导等一系列康复训练，是吞咽功能障碍患者早期康复的有效方法。
【】
1 滕岛一，大熊.るリぱガ.假性球麻痹たする咽下障碍リハとリニシヨソ.神经内科，1997，12（3）：141-142.
2 马美玲，魏贵明.急性脑卒中后吞咽困难的早期功能训练研究.实用护理杂志，2004，20（9）：17.
3 周惠娥，张盘德，张薇平.易化技术延髓性麻痹吞咽障碍的临床观察.中国康复医学杂志，2005，20（3）：207.
4 张婧.卒中后吞咽困难评价和治疗.世界医学杂志，2002，6（20）：14.
