浅谈空肠营养对重症急性胰腺炎胰外分泌功能的影响

　　[关键词]空肠营养；胰管引流；重症急性胰腺炎；胰腺外分泌

　　[论文摘要]目的 探讨早期空肠营养(EN)对重症急性胰腺炎(sAP)胰外分泌功能的影响，以及联合胰管引流术对SAP的疗效和安全性。方法 日本大耳白兔24只，随机分为全胃肠外营养(TPN)组、空肠营养(EN)组、空肠营养联合胰管引流(EN＋PD)组、假手术(s)组，每组6只。前三组采用胰管结扎联合胆汁注射的方法制成兔SAP模型。造模后4、8、16 h、第1、4、7天测定淀粉酶的含量；第7天收集胰腺、肝脏、肺，HE染色观察其组织病；54例SAP患者，在施行急诊鼻胰引流术后，随机分为EN组(30例)和TPN组(24例)，EN组行空肠营养。收集第1、4、7天的胰液检测胰弹力蛋白酶(PE-1)和淀粉酶(AMY)的含量，检测两组患者第1、4、7、11、15天血淀粉酶、血PE-1的含量，观察SAP患者的住院时间、住院费用、治愈率。结果 兔TPN组、EN组、EN＋PD组实验前后淀粉酶差异具有统计学意义，实验后8 h达高峰，第4天基本降至正常水平；TPN组、EN组、EN＋PD组之间比较淀粉酶差异无统计学意义(P>0.05)。胰腺、肺、肝的病理学改变以TPN组最明显，EN、EN ＋PD组相对程度减轻。EN和TPN组患者的住院时间、腹痛缓解时间、治愈率两组相比，差异具有统计学意义(P<0.05)。胰液的PE-l、AMY以及血PE-l、AMY两组相比无统计学意义(P>0.05)。结论 SAP施行空肠营养不影响胰腺的外分泌功能，早期空肠营养联合鼻胰引流是比较安全和有效的SAP的方法。 
　　 
　　 
　　重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是临床上的危重疾病之一，死亡率高达30％。随着对其发病机制的深入研究，临床治疗也取得较大的进展。其中空肠营养亦成为SAP的规范治疗，但空肠营养是否会刺激胰腺从而引起其外分泌功能的改变，动物实验及临床研究尚缺乏有力的证据。笔者制作了兔的SAP模型后实施空肠营养，并且对兔的胰外分泌功能进行检测；同时，对近年来临床SAP患者实施鼻胰引流联和鼻空肠营养后其胰外分泌功能及治疗效果进行临床研究。 
　　 
　　1 资料与方法 
　　 
　　1．1 临床部分 
　　 
　　1．1．1仪器和设备 美国Wilson-Cook公司生产的鼻胰引流管；荷兰纽迪希亚制药总部生产的复尔凯Bengmark管(螺旋型鼻胃肠管，全长145 cm)。 
　　1．1．2试剂PE-I检测试剂购自美国Sigma公司。 
　　1．1．3临床资料 
　　(1)一般资料 病例为2000年1月至2005年12月期间的住院SAP患者。男32例，女22例，年龄24～72岁，(47.3±12.6)岁。 
　　(2)入选标准全部病例经B超或CT证实无明显的胆系感染或结石。SAP诊断参照2002年世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎诊治指南中的标准。54例患者APACHE-Ⅱ积分≥8分或Ranson积分≥3分及Balthazar CT分级>B级。 
　　(3)实验分组 按SAP治疗指南，患者常规行综合措施，在行急诊鼻胰引流术后，分为空肠营养(enteral nutrition EN)组30例，男18例，女12例，年龄(49.6±12.3)岁；全胃肠外营养(totalparenteral nutrition TPN)组24例，男14例，女10例，年龄(47.7±11.6)岁。治疗前后两组APACHE-Ⅱ积分或Ranson积分和CT分级比较无统计学差异。 
　　1．1．4营养方式的选择EN组入院后48～72 h后鼻空肠营养管，给予空肠营养，持续使用两周。空肠营养液滴人速度以每小时75～100 ml为佳。 
　　1．1．5 观察和检测指标 两组病例分别检测血AMY、PE-1；观察SAP患者的住院时间、住院费用、治愈率以及患者体温的变化、腹部的情况。 
　　1．1．6检测方法 AMY、PE-1的检测采用酶连续监测法。
　　1．2动物实验部分 
　　 
　　1．2．1实验动物分组及急性胰腺炎模型的制作24只大耳白兔(体质量2.6～3.2 kg)随机分为TPN组、EN组、EN＋PD组、s组，每组各6只。实验前兔禁食12～14 h，但不禁水。以3％戊巴比妥经耳缘静脉麻醉(30 mg/kg)。(1)TPN组兔固定后常规消毒、铺巾，在无菌条件下沿腹白线正中切口进腹，暴露胰十二指肠及胆总管。找到十二指肠乳头部，给予6-0丝线缝扎(胰管结扎)，胆总管中段以5-0号丝线结扎，结扎处上段置入5.5号头皮针尾部的塑料管，引流胆汁，乳头结扎处上段同样置入5.5号头皮针尾部的翅料管。用2 ml注射器从胆总管引流管抽取胆汁(0.8 ml/kg)注入胰胆管引流管，动脉夹夹闭胰胆管引流管，制成急性胰腺炎模型。放置空肠造瘘管，空肠造瘘管与胆总管引流管经腹外相连通，逐层关腹。整个实验过程动物在麻醉状态下进行操作。(2)EN组造模的方法同TPN组，造模后给予肠内营养液能全力。(3)EN＋PD组造模的方法同上，8 h后开放胆胰管引流管，使胰液充分外引流。并且给予肠内营养液。(4)S组打开腹腔翻动胰十二指肠后关腹。 
　　1．2．2术后营养的支持方法TPN组成模后1周内均经耳中央静脉泵入肠外营养液。EN组和EN＋PD组于成模后第1天经中央静脉注入肠外营养液，第2天起经空肠造瘘管注射肠内营养液；s组术后禁食6 h后正常喂养。TPN、EN、EN＋PD组每日补液量为100 ml/kg，分2次给予。 
　　1．2．3外周血酶的检测 经耳缘静脉，分别于造模前，造模后4、8、16 h及第1、4、7天采血。20℃冰箱保存备检血淀粉酶。 
　　1．2．4胰腺组织病理学 第7天处死存活兔，收集胰腺、肺、肝组织置于10％的中性甲醛中固定。行HE染色、观察切片，并行胰腺病理评分。 
　　1．2．6统计学处理实验数据以均数±标准差(χ±s)表示。应用State6.0统计软件其进行统计学分析，以P<0.05为有统计学意义。 
　　 
　　2 结果 
　　 
　　2．1 SAP患者AMY，PE-1的变化 
　　两组患者血、血弹力蛋白酶比较差异无统计学意义。 
　　 
　　2．2兔胰腺组织病理变化 
　　 
　　造模7 d后剖腹，腹腔内可见血性腹水，肠管淤张，胰腺与周围组织轻度有黏连，胰腺水肿明显，色泽差，胰腺及网膜组织多处皂化斑。光镜观察，见胰腺实质明显水肿、炎症细胞浸润、间质出血和灶性甚至片状腺泡坏死；肝脏体积增大，见散在褐色坏死灶。肺腔内有明显渗出、肺间质散在瘀血斑。病理改变，胰腺、肺、肝的病理学改变以TPN组为甚，EN组、EN+PD组相对程度减轻。然而s组胰腺、肺、肝组织光镜观察基本正常。  
　　2．3 SAP患者胰液中酶的变化 
　　 
　　EN组和TPN组胰液的AMY、PE-1比较无统计学意义(P>0.05)。
　　2．4 EN组患者的疗效 
　　 
　　空肠营养组患者均能很好地耐受鼻空肠营养，其中有2例患者感咽部不适，3例在滴入营养液后感腹部胀痛和大便次数增多，经减慢滴速后症状逐渐消失。相比于TPN组，EN组可明显缩短住院天数和减少住院费用。住院时间、腹痛缓解时间、治愈率两组相比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。 
　　 
　　2．5各组兔血淀粉酶的变化 
　　 
　　TPN组、EN组、EN+PD组实验前、后淀粉酶有显著差异，实验后8 h达高峰，第4天基本降至正常水平；S组实验前、后淀粉酶差异无统计学意义。TPN组、EN组、ENPD组之间比较，淀粉酶差异无统计学意义。 
　　 
　　3 讨论 
　　 
　　目前常用的制作SAP模型的方法有结扎法、胰管注射法、胰腺被膜下注射法、雨蛙肽诱导法等。本研究采用的方法是结扎法和胰管注射法相结合，此模型的特点：(1)具有可控性：即通过注射胆汁的量和速度可人为控制兔胰腺炎的程度，笔者进行大量的研究发现注射胆汁0.8 ml/kg、注射速度5～10 ml/min比较合适，既能制成SAP模型，又能避免兔的高死亡率。(2)两步法：在实际操作中，可以在手术后1～2 d注射胆汁，可有效降低兔的死亡率。 
　　SAP状态下，肠道菌群失调，易发生肠道衰竭。肠衰竭后常导致细菌移位，进一步刺激已经活化的单核巨噬细胞，释放大量的细胞因子和炎症介质，对胰腺等器官进行“二次打击”。因此，预防肠道衰竭的发生，对阻止疾病的、改善预后十分重要。而空肠营养在其中扮演着很重要的角色。 
　　胰腺分泌分别受复杂的神经和体液的调节。AP的主要措施之一是减少胰腺的外分泌，让胰腺处于休息状态，从而保护胰腺。秦环龙等研究发现给胰腺炎模型的犬实施空肠营养和肠外营养，分别在第1天、第7天作胰腺外分泌刺激试验，两组犬在氨基酸摄取、酶蛋白合成方面差异无统计学意义。本实验研究提示：SAP患者行空肠营养后，EN组和TPN组胰液中的酶变化差异无统计学意义；兔EN组、EN ＋PD组实验后淀粉酶差异亦无统计学意义。以上表明空肠营养并没有明显刺激胰腺分泌，因而EN(包括空肠造瘘及鼻空肠营养)是治疗SAP的安全的治疗措施之一。 
　　PE产生于胰腺腺泡细胞中，急性胰腺炎时血中PE-l水平升高。本实验以连续监测法测定SAP患者PE-I的含量，由表2可见，2周后患者淀粉酶已降至正常，而PE-1仍维持较高的水平。将淀粉酶、脂肪酶等指标结合应用，可为SAP早期诊断和病程预测提供可靠的依据。 
　　本研究结果证明，早期的鼻胰引流术可以充分将胰液引流至体外，打断了胰酶内溢引起的恶性循环；同时经胰液检测证明，早期经鼻实施空肠营养，并不影响胰外分泌功能，进一步证明了早期EN的安全性。一些SAP中有发热者，在接受鼻空肠营养后体温于1～2 d很快下降，充分体现改善肠道微环境在减轻炎症反应中的良好作用。研究显示，无论从疗效还是从安全性的角度出发，鼻胰引流联合鼻空肠营养能够在临床普遍开展，不失为SAP患者适宜的治疗方法。