浅谈无保护左主干的急诊介入治疗

　　[关键词]无保护左主干病变；急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入

　　[论文摘要]目的 探讨经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在左主干(LMT)病变急性闭塞或狭窄所致急性心肌梗死(AMI)中的有效性和安全性。方法选择13例LMT急诊PCI病例，其中开口部2例、体部2例、分叉部7例、从开口到分叉全部累及2例。所有病例均在主动脉内囊反搏(1‘ntre—aortic balloon pamp，IABP)支持下进行，其中4例在经皮心肺辅助系统(percutaneous cardio-pulmonarysupport，PCPS)支持下进行手术。13例患者中有l例仅做了血栓吸引术；3例血栓吸引术后直接支架置入；3例血栓吸引术及球囊预扩后再置入支架；其余4例为球囊预扩后再置入支架。术后存活患者均在3个月、6个月和12个月分别行冠状动脉造影(coronargartery angiogrophy，CAG)含或不含血管内超声复查。结果 13例患者中共死亡5例，其中2例死于手术后1 d之内，2例死于CCU，另一例猝死于术后17个月；存活的8例中有4例在一年内接受外科的冠脉搭桥术coronary arterybypass graft(cABG)，另4例心功能均有不同程度得到改善。结论 IABP支持下急诊PCI治疗可以挽救部分患者的生命和改善预后。 
　　 
　　 
　　无保护左主干病变(uPLMT)，为无自身右向左的良好侧枝循环或既往史中无冠状动脉旁路移植术Coronary artery bvpass graft(CABG)一组冠状动脉的病变。在缺血性心脏病，充血性心力衰竭或心源 
　　性休克等心脏导管介入检查中，左主干病变约占3％～5％。由于左主干血管支配整个左心系统，一旦血流被阻断，易出现严重的心肌缺血并发症。故UPLMT病变成为的PCI领域的难点和挑战点。虽然随着近年来PCI的，操作技巧与器械的进步，特别是血管内超声Intrarascular ultia sound sound(IVUS)，和药物涂层支架技术的出现与广泛应用，使UPLMT的介入治疗疗效明显提高，但无保护左主干急性闭塞所致的AMI患者病情凶险，急性期死亡率高因而一直困扰着广大的从事介入的专家们。本文在于通过13例左主干急性闭塞或狭窄所致急性心肌梗死(AMI)患者急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的经验，探讨急诊PCI在此类患者中的安全性和有效性。 
　　 
　　1 资料与方法 
　　 
　　1．1 一般资料 
　　 
　　选自日本静冈县立综合病院心血管中心过去6年问(1999—2005年)共13例因LMT急性闭塞或狭窄所致急性心肌梗死(AMI)介入治疗病例。入选标准：(1)血液动力学不稳定下急诊PCI；(2)不能耐受CABG或外科手术高危患者(年龄>75岁，既往有心脏外科手术史，进展期心肌梗死，左心功能。肾功能和肺功能严重减退，冠状动脉远端细小以及恶性肿瘤致生存受限)；(3)患者拒绝外科手术选择PCI。 
　　 
　　1．2 方法 
　　 
　　1．2．1血栓吸引疗法及支架置入术 均采用经双侧股动脉途径，在左侧股动脉置入9 F或10 F导管鞘；在右侧股动脉置入7 F至9 F导管鞘。采用7F或以上导管。所有病例均在主动脉内囊反搏(IABP)支持下进行，其中4例在经皮心肺辅助系统(PCPS)支持下进行手术。13例患者中有1例仅做了血栓吸引术；3例血栓吸引术后直接支架置入；4例血栓吸引术及球囊预扩后再置入支架；其余4例为球囊预扩后再置入支架；1例直接支架置入，见表1。在12例支架置入者中药物涂层支架共6例，余6例为普通裸金属支架。 
　　1．2．2病例随访及疗效评价 术后存活的病例每半月门诊复查1次，有症状及时复查。6个月时行心脏核素造影检查，3个月、6个月和1年分别行冠状动脉造影(CAG)含或不含血管内超声复查，期间电话随访。 
　　1．2．3统计学方法用SPSS 11.5软件处理，资料采用自身对比的z检验及Kapalan-Meier分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果 
　　 
　　2．1临床及病变特点 
　　 
　　13例患者中年龄为54～87岁，71.31±10.59岁，其中大于等于75岁的为5例(38.5％)；男性12例(92.3％)，女性1例(7.7％)；吸烟2例(15.4％)；高血压6例(46.2％)；无一例有高血脂、糖尿病和家族史；右位心1例(7.7％)；其中开口部2例(15.4％)，体部2例(15.4％)，分叉部7例(53.8％)，从开口到分叉全部累及2例(15.4％)；手术前心肺呼吸骤停1例(7.7％)，昏迷或休克3例(23.1％)，所有病例中除1例为左冠优势型外其余均为右冠优势型，且手术前所有患者LM前向血流均为TIMI 0级。 
　　2．2 PCI术后并发症以及随访结果 
　　 
　　13例患者中共死亡5例，其中2例死于手术后1 d之内(含左冠优势型者)、2例死于CCU、另一例猝死于术后17个月，平均生存时间为4 d，死亡的5例患者中4例为手术前心肺呼吸骤停、昏迷或休克，另一例为高龄者，经Kaplan-Meier分析LogRank为13.86、P＝0.0002，提示手术前患者血液动力学情况直接影响患者的存活率。存活的8例中有4例在一年内接受外科的冠脉搭桥术(CABG)，均为高龄者，其中一例为右位心者，在接受CABC者中有1例术前无任何症状，经术后血管造影检查显示直径狭窄大于50％。其余4例心功能均有不同程度的改善。所用11例支架置入者中药物涂层支架共6例(46.2％)，支架的宽度为2.75～3.5mm，(3.19±0.28)mm，长度为18～33 mm，(21.6±5.34)mm，手术前左心室射血分数(LVEF)为28％～78％，平均54.9％，手术后LVEF为44％～81％，平均61.1％，手术前后LVEF下降的有2例，改善的有7例。无变化4例，经过非参数检验示z值为1.81，P为0.07，提示手术前后LVEF的提高无统计学意义。 
　　 
　　3 讨论 
　　 
　　目前虽然越来越多的报道显示无保护左主干(LMCA)PCI术后的远期疗效良好，在经过选择的病例可作为CABG的替代，同时急诊PCI术提高了梗死血管的开通率，挽救了频死的心肌，改善心功能而逐步在AMI治疗中占有了主导地位。但无保护左主干(LMT)急性闭塞或狭窄所致急性心肌梗死患者病情凶险，所以这方面的报道一直很少见。尽管在急性心肌梗死患者冠状动脉造影中左主干闭塞的检出率仅有2.1％，但这些病人急性期死亡率极高；在有机会到达的该类患者中，存在着很高的血液动力学的不稳定发生率，从而使得这类患者无法耐受或是没有机会接受CABG。在治疗原则上尽可能稳定患者血液动力学状态，同时尽快开通闭塞血管以挽救患者的生命。Webb等认为：溶栓治疗往往不能获得满意的再灌注效果，IABP和PCPS支持将有助于改善心肺功能和冠脉灌注下，尤其是支架种类的更新；分支部支架技术的及适应症的扩大，故在IABP和PCPS支持下对右冠优势型LMT的急性心肌梗塞患者行急诊PCI治疗成为可能。及时有效的急诊PCI可以在短时间开通闭塞血管挽救部分患者的生命和改善预后，且部分再灌注策略可能为一部分病人赢得CABG的手术机会。13例患者均在主动脉内球囊反搏(IABP)支持下接受急诊PCI治疗，12例急诊置入支架，其余1例仅接血栓吸引术。13例患者中共死亡5例，平均生存时间为4 d，有分析认为与再灌注损伤相关；死亡的5例病人中4例为手术前心肺呼吸骤停、昏迷或休克，另一例为高龄者；存活的8例中有4例在一年内接受外科的冠脉搭桥术(cABG)，说明该类患者PCI的死亡率与血管重建率仍然很高。死亡事件多发生在围手术期，是否存在发育良好的RCA(右冠状动脉)及手术前状态与手术成功与否密切相关。手术后主要心血管事件发生率(MACE)似乎与PCI手术方式及支架类型无关，但与病变部位有明显的关系即累及开口、体部或开口及体部均被累及的病变MACE的发生率高于分叉处病变，可能与分又处病变手术过程中更有可能采取部分再灌注治疗有关，说明IABP支持下及时有效的急诊PCI可以在短时间开通闭塞血管挽救部分患者的生命和改善预后，即将左主干合并前降支(LAD)或/和回旋支(LCX)病变的急诊介入治疗分步做(如先期打通LAD或LCX)的部分再灌注策略可能使部分病人获得更多的益处，或为部分患者赢得CABG的手术机会。如何进一步减少再灌注损伤、降低该类患者的病死率、提高疗效，还需进一步研究。