彩色多普勒超声评价益气活血化痰通络方治疗下肢动脉硬化的疗效: 随机对照试验

                    作者：童仙君, 项晓宇, 程遵华, 陈励, 陈咸川, 陈敬贤

【摘要】  目的：观察益气活血化痰通络方对下肢动脉硬化的作用。方法：将上海岳阳中西医结合老年科门诊和住院患者中经彩色多普勒超声检查发现有下肢动脉硬化者随机分为治疗组和对照组，每组各30例。治疗组予以辛伐他汀及益气活血化痰通络方，对照组仅用辛伐他汀，6个月后复查下肢动脉彩色多普勒超声，测量股动脉及腘动脉内径、内?中膜厚度和斑块面积，并比较血清总胆固醇（total cholesterol, TC）和低密度脂蛋白（low?density lipoprotein, LDL）含量。结果：治疗后，治疗组股动脉和腘动脉内?中膜厚度较对照组明显变薄，动脉斑块面积较对照组明显缩小，两组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。彩色多普勒超声显示治疗组下肢动脉单相波的出现比例由治疗前的26.67% （8/30）降至治疗后的6.67%（2/30），对照组则由治疗前的26.67%（8/30）降至治疗后的16.67%（5/30），两组治疗前后出现下肢动脉单相波的患者数比较，差异有统计学意义（P<0.05），且治疗组治疗后出现单相波的患者数较对照组明显减少（P<0.05）。辛伐他汀联合益气活血化痰通络方可有效降低TC、LDL浓度，与单用辛伐他汀比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：彩色多普勒超声显示益气活血化痰通络方能在一定程度上改善下肢动脉硬化。

【关键词】  动脉硬化; 下肢; 多普勒超声; 中药; 补气; 活血; 祛痰; 通络; 随机对照试验

    Methods: The outpatients and inpatients with lower limb arteriosclerosis from Shanghai Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine were randomly divided into control group and treatment group after color Doppler ultrasound inspection, and there were 30 cases in each group. The patients in the treatment group were treated with simvastatin and a Chinese compound herbal medicine for reinforcing qi, activating blood circulation, expelling phlegm and dredging collaterals, and the patients in the control group were treated only with simvastatin. The color Doppler ultrasound imaging of lower limb arteries including inside diameter, intima?media thickness, and plaque area in all the patients were examined after 6?month treatment. The levels of serum total cholesterol (TC) and low?density lipoprotein (LDL) were detected too.

    Results: After the treatment, the lower limb artery intima?media thickness and artery plaque area in the treatment group decreased obviously as compared with those in the control group (P<0.05). Color Doppler flow imaging showed that the percentage of patients with uniphase wave decreased from 26.67% (8/30) to 6.67% (2/30) in the treatment group (P<0.05), and from 26.67% (8/30) to 16.67% (5/30) in the control group (P<0.05) as compared with those before the treatment, and there was also a significant difference between the two groups (P<0.05). The concentrations of serum TC and LDL in the treatment group were lower than those in the control group (P<0.05).

    Conclusion: Color Doppler ultrasound showed that the Chinese compound medicine for reinforcing qi, activating blood circulation, expelling phlegm and dredging collaterals has positive effects on lower limb arteriosclerosis.

    Keywords: arteriosclerosis; lower extremity; Doppler ultrasound; traditional Chinese herbal drugs; reinforcing qi; activating blood circulation; expelling phlegm; dredging collaterals; randomized controlled trial

    心脑血管疾病是当前严重危害人类健康的疾病之一。目前，检查血管的主要方法有血管造影和彩色多普勒超声检查（包括颈动脉及下肢动脉等），血管造影被公认为是诊断下肢动脉疾病的金标准［1］，但它因创伤和价格昂贵等不足，不适宜重复检查和长期追踪观察。另外，血管造影不能提供血流动力学方面的信息。彩色多普勒超声是一种无创性检查，对人体无损害，可以多次重复检查［2］。它能直观地记录血管内径、血管内?中膜厚度和斑块大小，了解斑块性质，能够同时获取解剖和血流动力学方面的信息。本研究选择下肢动脉硬化患者为研究对象，运用彩色超声检查评价益气活血化痰通络方对下肢动脉硬化的疗效。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料

    1.1.1  研究对象  选择2005年1月～2007年12月上海中医药大学岳阳中西医结合医院老年科的门诊或住院患者，经彩色多普勒超声诊断为下肢动脉硬化者共60例，年龄69～91岁，平均年龄（80.47±4.26）岁。

    1.1.2  纳入标准  （1）彩色多普勒超声检查显示右侧下肢动脉有斑块者；（2）年龄≥50岁；（3）既往未服用过益气活血化痰通络中药；（4）能坚持服用中药者；（5）自愿参加本研究，依从性好，可随访。

    1.1.3  排除标准  （1）血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺病、冷损伤血管病等其他肢体缺血性疾病；（2）精神病和急性期感染患者；（3）严重肝肾功能不全者。

    1.2  研究方法

    1.2.1  分组方法  按随机数字表进行分组，分为治疗组30例，对照组30例。

    1.2.2  仪器与检测方法  采用美国ATL HDI?5000和GE?Vivid7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率选择10～13 MHz，检查时选用仪器的下肢动脉设置条件。受检者取仰、俯卧位，所有受检者选择右侧下肢动脉检查。先用二维超声自股动脉至足背动脉进行纵切面及横断面扫查，观察血管走行，内膜是否光滑，在血管纵切面测量血管内径（mm）和内?中膜厚度（mm），股总动脉测量部位在分叉处，近心端1 cm，腘动脉测量部位在腘窝中部，在血管横断面测量股动脉及腘动脉斑块面积（mm2），然后用彩色多普勒超声检查充盈状况及血流方向，最后将取样线置于所要检测的血管中心，调整取样门大小，超声声束与血流夹角<60°，脉冲多普勒显示流速曲线形态。

    1.2.3  治疗方法  治疗组：中药益气活血化痰通络方汤剂，每天两袋，早晚各一袋，连用6个月。中药组成：黄芪15 g、当归15 g、地龙15 g、桑椹15 g、丹参15 g、茶树根10 g、泽泻9 g、石菖蒲9 g。中药汤剂由上海岳阳中西医结合医院制剂室提供，每袋140 mL，另加辛伐他汀（杭州默沙东公司，批准文号为国药准字J20040030），每片40 mg，1次/d，每晚1片，连服6个月。对照组：辛伐他汀40 mg，每晚1片，连服6个月。两组受检者服药前及服药6个月后均行下肢动脉彩色多普勒超声检查，同时在治疗前后检查血清总胆固醇（total cholesterol, TC）和低密度脂蛋白（low?density lipoprotein, LDL）含量。

    1.3  统计学方法  计量资料用x±s表示，采用单因素方差分析，组间比较用t检验，α=0.05为检验水准。

    2  结  果

    2.1  基线资料  治疗组30例中，男23例，女7例，年龄74～91岁，平均年龄（80.97±4.05）岁；对照组30例中，男24例，女6例，年龄69～89岁，平均年龄（79.41±4.93）岁。治疗组患者中，合并高血压者27例，糖尿病者12例，同时合并高血压和糖尿病者11例。对照组患者中，合并高血压者25例，糖尿病者10例，同时合并高血压和糖尿病者7例。两组在治疗期间均未发生心脑血管意外。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

    2.2  超声表现  治疗组治疗后下肢股动脉和腘动脉内?中膜厚度及斑块面积与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组和对照组治疗前后股动脉及腘动脉内径无明显变化。治疗组股动脉、腘动脉的内?中膜厚度及斑块面积较治疗前明显缩小（P<0.05）。对照组股动脉和腘动脉内?中膜厚度及斑块面积较治疗前变化不明显。见表1。表1  两组股动脉和腘动脉内径、内?中膜厚度及斑块大小彩色多普勒超声显示下肢动脉斑块处呈彩色充盈缺损。脉冲多普勒显示正常下肢动脉呈三相波，本研究中动脉硬化的部分血管舒张早期反向波消失，此时呈单相波，提示动脉弹性下降。治疗组治疗前26.67%（8/30）的患者下肢动脉出现单相波，治疗后6.67%（2/30）呈单相波；对照组病人治疗前26.67%（8/30）的患者下肢动脉呈单相波，治疗后16.67%（5/30）呈单相波。两组治疗前后出现单相波的患者数比较，差异均有统计学意义（P<0.05），且治疗组治疗后出现单相波的患者数少于对照组（P<0.05）。

    2.3  血清学检测  组治疗前TC和LDL含量分别为（4.89±0.72）mmol/L、（2.99±0.78）mmol/L，治疗后分别为（3.71±0.65）mmol/L、（2.50±0.62）mmol/L，对照组治疗前TC和LDL含量分别为（4.71±0.75）mmol/L、（3.04±0.80）mmol/L，治疗后分别为（4.18±0.64）mmol/L、（2.82±0.73）mmol/L。治疗组和对照组治疗后TC和LDL水平均低于治疗前（P<0.05），且治疗组治疗后TC和LDL水平与对照组比较，差异亦有统计学意义（P<0.05），表明中药可有效降脂。

    3  讨  论

    动脉粥样硬化是动脉血管疾病中常见的一种。其特点是受累动脉病变从内膜开始，然后出现动脉中层的逐渐蜕变和钙化，病变常累及大、中等动脉。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。它可导致管腔内狭窄闭塞，引起心、脑、肾等重要脏器的缺血或梗死。动脉粥样硬化的病因和发病机制极为复杂，参与因素很多。在血液方面，有低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和多种活性物质等；在动脉壁方面，主要有内皮细胞、淋巴细胞、基质等。动脉粥样硬化是全身动脉广泛受累的病变，常累及主动脉、冠状动脉、下肢动脉及颈动脉等。下肢动脉粥样硬化作为全身动脉粥样硬化的一个表现，与冠状动脉有着相似的病理生理基础，可反映动脉粥样硬化的程度［3］。斑块可随机体内外环境及其他因素的变化而呈现活动、进展或相对静止，甚至消退。如致病的主要因素与机体修复、愈合达到一定平衡，则出现相对稳定的局面；若致病因素逐渐减弱而抗体的修复和代偿能力逐渐增强，则斑块消退。临床和实验研究证明促进斑块消退的主要途径是使斑块和细胞内的脂质减少，包括阻断致动脉粥样硬化的各种危险因素，以使斑块内脂质加速运转［4］，同时也防止内皮细胞的损伤，保障血管屏障机制，降低血液髙凝状态。

    辛伐他汀能降低TC、LDL等血清指标含量，对高脂血症有治疗作用。本研究治疗组及对照组血脂均有下降。益气活血化痰通络方主要由黄芪、当归、地龙、桑椹、丹参、茶树根、泽泻、石菖蒲组成。黄芪、当归具有抗炎、双向免疫调节作用，能益气养血；丹参能活血通脉，改善微循环，扩张血管，增加靶器官血流量；桑椹能滋阴养血，抑制低密度脂蛋白氧化，具有抗动脉硬化作用；地龙为虫类药，性味咸寒，入肾经，具有走窜搜络，通瘀和脉之效；石菖蒲、泽泻化痰泻浊利水，助中焦以健运，具有降血脂、抗炎、抗动脉粥样硬化的作用；茶树根清热通瘀利脉，且能抗炎，改善高脂血症。诸药并用，标本齐治，可通过全面调节脂代谢，调整机体的机能，多途径、多环节、多靶点干预动脉粥样硬化的发生、。

    彩色多普勒超声是一种无创性检查，超声二维图像可清晰显示动脉壁的三层结构。正常下肢动脉内膜光滑，呈线状的弱回声带，中层回声较低，外膜呈明亮的回声带。下肢动脉硬化时，表现为动脉内膜增厚、毛糙。本组研究表明，治疗组治疗后内?中膜厚度与对照组治疗后比较，差异有统计学意义，提示应用中药益气活血化痰通络方联合辛伐他汀可改善内?中膜增厚的现象。内?中膜厚度增厚主要是脂质沉积所致，两组治疗后TC、LDL浓度均显著降低（P<0.05）。

    下肢动脉粥样硬化时动脉内壁可见大小不等、形态各异的低或强回声斑块。应用中药益气活血化痰通络方联合辛伐他汀可使动脉斑块缩小。超声可根据血流的流速曲线波形来判断血管弹性，正常下肢动脉每一心动周期的流速曲线表现为快速三相波，收缩期的正相波为心脏收缩引起的前向血流，之后出现舒张早期的反相波，表示下肢动脉循环阻力相对较高，最后是舒张中?晚期的正相波，为动脉壁弹性回缩产生的前向血流［5，6］。舒张早期反向血流的消失说明下肢动脉弹性下降。随着粥样硬化动脉壁受损程度的不同，动脉壁可出现弹性下降，也可出现单相波。治疗组用药后血管弹性的改善较对照组明显提高。检查中还发现硬化动脉管腔内彩色血流显像斑块处彩色充盈缺损，血流束变细，狭窄处或靠近下游呈现明亮的五彩镶嵌血流信号。若为闭塞，则管腔内无血流信号，狭窄或闭塞的动脉周围可出现侧支循环。但彩色多普勒超声检查结果常受一些因素的影响，如受坏疽、浮肿以及患者的配合程度等因素的影响，探头对局部动脉的显示不满意，或患者肥胖使血管探测困难。随着更高频率探头的应用和超声彩色及二维分辨率的提高，可能取代动脉造影而成为评估下肢动脉硬化的主要方法。

【】
  1 Zhou YC, Guo WX. Ultrasonic medicine. 5th ed. Beijing: Scientific and Technical Documents Publishing House. 2006: 593. Chinese.

周永昌, 郭万学. 超声医学. 第5版. 北京: 技术文献出版社. 2006: 593.

2 Leng GC, Whyman MR, Donnan PT, Ruckley CV, Gillespie I, Fowkes FG, Allan PL. Accuracy and reproducibility of duplex ultrasonography in grading femoropopliteal stenoses. J Vasc Surg. 1993; 17(3): 510?517.

3 Bucciarelli P, Srámek A, Reiber JH, Rosendaal FR. Arterial intima?media thickness and its relationship with cardiovascular disease and atherosclerosis: a possible contribution of medium?sized arteries. Thromb Haemost. 2002; 88(6): 961?966.

4 Wu ZB. Chinese surgical pathology. Beijing: People’s Medical Publishing House. 2001: 166?174. Chinese.

武忠弼. 中华外科病. 北京: 人民卫生出版社. 2001: 166?174.

5 Zhao XN. Current methods of diagnosis on the low extremity arteriosclerosis disease. Xian Dai Sheng Wu Yi Xue Jin Zhan. 2007; 7(4): 629?637. Chinese with abstract in English.

赵晓宁. 下肢动脉闭塞症的诊断方法. 生物医学进展. 2007; 7(4): 629?637.

6 Wang CZ, Xu ZZ. Ultrasonic diagnostics. 6th ed. Beijing: People’s Medical Publishing House. 1998: 170?171. Chinese.

王纯正, 徐智章. 超声诊断学. 第6版. 北京: 人民卫生出版社. 1998: 170?171.