带线法循环食管扩张治疗小儿食管狭窄的手术护理
【关键词】 食管扩张
食管扩张是小儿食管狭窄首选的方法。透视下球囊食管扩张技术和内窥镜下食管扩张的运用已较为广泛和成熟，但其需要承受多次透视 ［1］ ，且对于狭窄严重的患儿，广泛扩张时食管穿孔的发生率高。而带线法循环食管扩张术是将食管扩张探子用丝线引导，自患儿的口腔送入食管，再从胃造瘘口引出，近年来我院采用该法治疗小儿食管狭窄的方法，取得较好效果。现将其手术护理体会报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 2003年1月～2006年12月，我院对14例食管狭窄的小儿行带线法循环食管扩张治疗，男9例，女5例，年龄1～11岁，平均年龄（4.25±0.30）岁。所有病例均有明确病史，经X线食管造影和/或纤维胃镜确诊。其中食管裂孔疝合并返流性食管炎4例、食管强酸、强碱所致疤痕性狭窄4例、先天性食管狭窄3例、先天性食管闭锁术后吻合口狭窄3例。
1.2方法扩张术最初1周可扩张2次，若扩张顺利考虑无明显食管破裂可经口进流质或半流质，每1～2周扩张1次，每次扩张应逐渐增加探条或探子的直径。观察3～6个月后食管仍无狭窄，可关闭造瘘口。扩张期间保留丝线固定在患儿的面颊部和腹壁上。
1.3 结果 14例食管狭窄的小儿行扩张手术49次，平均每人扩张1～6次。其中6例扩张次数小于3次，8例扩张次数大于4次。1例食管裂孔疝、反流性食管炎并发食管狭窄，因食管裂孔疝手术矫治效果不佳，8月后复发，遂再次扩张后痊愈。所有患儿术后随访半年经X线食管造影显示狭窄解除。
2 护理体会和讨论
2.1术前护理
2.1.1了解患儿食管狭窄的程度和进食情况，做好患儿的身心状况评估由于食管瘢痕性狭窄一般在食管损伤后3周形成 ［2］ ，因此要告知家长烧伤后3周即 可采用食管循环扩张术扩张食管。对能进食的患儿鼓励进食，不能进食者予静脉补足营养。但嘱勿进有渣食物，以进食流质为主。了解患儿的心理动态，有针对性地做好心理护理，本组家长常因本病有负疚感，且治疗周期长，费用高，虽效果能达到基本满意，但家长治疗存有疑虑、恐惧和迫切感。本组病例根据患儿及家属的不同情况，及时提供治疗信息，在术前向他们介绍成功的病例，解释带线法循环食管扩张治疗的具体方法，告知患儿及家长此法的安全性、疗效和扩张治疗反复的可能性等来安抚父母的焦虑情绪，促进他们配合治疗。
2.1.2做好口腔护理，保持口腔清洁嘱家长少量多餐喂养，要求患儿餐前饭后漱口，以保持口腔清洁，减少定植菌 ［3］ ，预防术后消化道、呼吸道感染。本组有2例患儿因上呼吸道感染延迟手术。
2.1.3做好术前宣教、禁食和术前用药的准备 严格执行术前空腹6h的禁食时间。重视对患儿进行手术相关的解释宣教工作:如何配合做吞咽动作，告知扩张时会有轻度不适，若有明显不适可用手势示意。术前半小时常规予阿托品肌注给药，以松弛食管平滑肌，减少呼吸道分泌物。
2.2术中配合
2.2.1体位固定及麻醉患儿取头侧位，常规吸氧，在静脉麻醉下施行带线法循环食管扩张术。由于扩张期间食管处于闭锁状态，口腔分泌物无法咽下，如返流至气道易引起窒息，护士必须随时准备吸除口腔内分泌物来保持呼吸道通畅。
2.2.2扩张的配合 准备好各种型号的扩张器，明确操作步骤，术中注意观察扩张进展，关注丝线与扩张器捆扎的牢固程度，防止滑线。本组未发生滑线情况的发生。
2.2.3 并发症的观察 扩张器插入使平滑肌受刺激，可引起恶心，同时易导致低氧血症，尤其是后期因为扩张探子较大易引起青紫，需加强观察，随时注意病人生命体征的变化，监测心率、血压和脂脉氧西氧饱和度，注意观察食管黏膜有无撕裂和出血情况，有无突发剧烈干咳、呼吸困难，警惕食管气管瘘发生。本组患儿未发生出血和食管气管瘘。
2.3术后护理
2.3.1密切观察病情变化，警惕有无食管穿孔的发生术后24h密切监测生命体征，麻醉未醒前每30分钟1次，醒后每1小时1次，平稳后4h1次。注意观察患儿胸部、腹部体征变化，有无胸痛、皮下气肿、黑便，呕吐等症状。本组有3例发生食管破裂。因此术后第一天早上发现有胸痛、烦躁者，应高度怀疑食管破裂。
2.3.2家庭护理指导 食管狭窄的病人术前因吞咽困难而较少进食，一旦狭窄有所好转或解除，常常进食心切，应严格要求患儿循序进食。术后禁食12h后可先试探性让患儿进食少量流质，如无不适，仍需由流质逐渐过渡到半流质并向软食过度，然后普食;避免如花生、蚕豆、竹笋等坚硬饮食的摄入;食物逐渐增量，少量多餐。营养要注意满足患儿生长发育需求。扩张间期谨防丝线滑脱拉出。扩张后引线可作变动，放于左右面颊来避免鼻黏膜损伤，固定于腹壁的一端应用敷料包扎，防止污染。做好造瘘管口护理;定期清洁，更换敷料。由于严格执行以上各项护理指导，本组患儿无1例因丝线拉出或饮食不当而致手术失败。
2.3.3随访的指导 本组除1例患儿有2次扩张术后发热而延迟出院外，其余患儿均在24～48h出院。第一次扩张术后要告知第二次预约的时间，一般根据病情间隔1～2周不等，扩张完成后，嘱门诊随访，具 体为最初3月内每月随访1次，让家长定期汇报进食改善和体重增加情况并对比X线食管造影来确定吻合口狭窄改善的情况。本组全部患儿按要求随访，术后半年内狭窄解除，体重增加。
3小结
小儿食管狭窄的病因多为化学腐蚀性食管狭窄或慢性返流性食管炎，病变范围较大，狭窄较重，加上小儿食管、食管壁的特殊病理生理特点，往往需要多次、渐进的食管扩张。带线法循环食管扩张的方法正好满足了患儿的需求。我们通过对16例患儿进行的39次食管循环扩张的护理，认为术前访视做好患儿全面的身心评估和心理疏导，术中加强配合及术后完善详尽的指导随访，可帮助患儿和家属提高手术接受程度，有助于提高食管扩张术的疗效，预防和减少并发症和复发。
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1 沈浮，郑珊，吕志葆，等.胃镜辅助下探条扩张在小儿食道狭窄中的应用［J］.临床小儿外科杂志，2006.5（3）:183-187.
2 郝晶，李旭，李心元.小儿食管化学性烧伤的紧急处理与食管狭窄的防治［J］.临床小儿外科杂志，2003，2（3）:167-169.
3陈明松，冯玉玲，江晓琛.支气管血管双袖状切除术患者 的术后护理［J］.中华护理杂志，2004，39（3）:187-188.
