运动神经元病的中医病因病机探讨

【摘要】  从运动神经元病的中医病名、病因病机探究入手，认为脾肾肝三脏虚损是本病发病的内在原因，湿浊之邪是其重要的致病因素，毒邪侵犯是重要病因，瘀血既是病理产物又是致病因素，络病是其缠绵难愈的主要机制，虚风内动是本病进展的重要病理环节。

【关键词】  运动神经元病;病名;病因病机

　　传统概念上的运动神经元病（motor neuron dis-ease，MND）是指一组病因未明、选择性地侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经核、皮质锥体细胞及锥体束的慢性进行性变性疾病，临床上可分为4个亚型，即:肌萎缩硬化症（ALS）、进行性脊髓肌萎缩（PSMA）、原发性侧索硬化（PLS）、进行性延髓麻痹（PBP）。本病为难治病，目前尚无特异性疗法，中医药是值得重视的选择和研究途径。此病相当于中医的“痿症”，中医古籍中多有记载。本文拟就运动神经元病的病因病机做一些探讨。
    
　　1 运动神经元病的中医病名 

　　一般认为，运动神经元病属中医“痿证”或“痿病”的范畴，其症状表现以下肢较严重者，又称为“痿足辟”。高等中校教材（6版）《中医内·痿病》［1］ 指出:“西医学的感染性多发性神经根炎、运动神经元病……可本节（痿病）辨证论治。”现存最早论述“痿”的古籍当属《黄帝内经·素问》。《素问·生气通天论》云:“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”《素问·痿论》提出了“五痿”的分类与命名，提出了“痿足辟”、“脉痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”的命名。而本病在五痿之中，多属“肉痿”和“筋痿”。刘河间在《素问玄机原病式》中说:“痿，谓手足痿弱，无力以运动也。”痱，乃足废不能用之意。此外，ALS患者除有肌萎缩之外，可有主观感觉异常如麻木感、痛感，这是经络痹阻所致，可归入“痿痹并病”;PLS常见双下肢对称性强直性肌无力，痉挛步态，可以归入“痿痉并病”;临床有些病例肌萎缩不明显，肌力和肌张力明显减退而废用，可归入“痿痱并病”。
    
　　2 病因病机的探究
    
　　2.1 脾肾肝三脏虚损是发病的内在原因 本病属中医痿证范围。《素问·痿论》中提出五痿之分，然其病机都是内脏精血损伤所致。《三因极—病证方论·五痿叙论》言“脏气不足之所为”，《丹溪心法·痿》言“乃阴血不足”等，都认为痿证是由内脏亏损所致。本病之中，有一部分呈遗传性、家族性，中医认为属先天禀赋不足，若加后天失养，则发病更速。本病多于中年后发病，起病隐袭，其临床首期症状多表现为肢体的运动缺陷、声音改变及吞咽困难、肌肉萎缩、劳力后呼吸困难等。对此，中医认为运动神经元病发病以脾肾为本，脾胃居中，运转上下，统阳明脉。脾胃虚则阳明虚，不能奉养先天肾精，亦不能行气血、营阴阳、濡筋骨、利关节，故发为痿症，此即李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》中所言:“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾，……则骨乏无力，是为骨痿。”肾脏亏虚，骨枯髓空，肾不养肝则筋脉痿弛，亦发为痿证。肝藏血，主筋，为“罢极之本”。如果因脾胃虚弱、生化不足或肾虚髓亏、不能化血，造成肝血不足，不能荣筋，不能荣养四末与爪甲，则见筋痿。PSMA亚型临床以上肢远端小肌群的萎缩无力为首发症状，爪甲功能受损，即属筋痿。
   
　　2.2 湿浊之邪是本病的重要致病因素 《素问·痿论》中指出:“有渐于湿，以水为事，居处向湿……发为肉痿。”这就明确指出本病与外来的湿邪有着密切关系。我们在临床所见的病人，若经仔细询问，相当一部分人或居湖畔海滨，或居住、工作于潮湿秽浊的环境之中。此类病人舌象多为腻苔、滑腻苔、腐苔。另外尚有一些病人找不出与潮湿环境相关的证据，但发病后也有明显的腻苔、滑腻苔、腐苔，一派明显的湿浊中阻之象，其病位在中焦脾胃。盖脾失健运，湿浊内生，致使水谷精微不能布散于四肢，筋骨、肌肉失于荣养而成痿症，临床从湿浊或痰湿论治常可获良效。

　　2.3 毒邪侵犯是重要病因 外来毒邪侵犯人体，长期客于督脉和络脉，耗伤气血，阻滞络脉，败坏形体，引动肝风，致生本病。同时，内生的湿浊、痰热之邪也可酝酿成毒，阻滞脉络，致生本病。病毒学研究表明: 慢性病毒感染与MND的发病有密切关系，有些研究认为脊髓灰质炎病毒、HIV-2、HBV也与本病的发病有关。
   
　　2.4 瘀血既是病理产物又是致病因素 除考虑患者临床表现如肌肉萎缩、发音障碍等虚损的症状外，还要考虑患病过程中瘀血阻滞、脉络不通的病机。本病的病理过程中，瘀血形成的病理机制有:①气虚致瘀:本病患者有脾气虚，气虚则无力鼓动血行，血行不畅，停为瘀血，此即所谓“气虚血瘀”之证。②阴血亏虚成瘀:本病多有肝肾不足，肝不足则为血虚，肾不足常有阴精亏虚，阴血不足不能濡润脉道，致脉道干涩、血流不畅而成瘀。③痰浊阻滞致瘀:脾气亏虚，不能运化津液，则湿浊内生，聚而成痰，痰浊阻滞脉道，则造成瘀血之证，使筋骨肌肉失于濡养，阴阳不能自和，疾病难以痊愈。
   
　　2.5 络病是本病缠绵难愈的主要机制 本病常因脾肾肝三脏虚损、毒邪内侵、瘀血停著于络脉而成络病。络病［2］ 是病邪内侵，客于十五别络、孙络、浮络而发生的病变，是以络脉阻滞为特征的一类疾病。该学说在叶天士的《临证指南医案》中得到了系统的阐述，认为凡久病、久痛诸症，多因络脉瘀滞而引起。虚损、邪毒、瘀血客于络脉，败坏形体，继而又常加重病情，变生诸病，形成恶性循环，缠绵难愈。所以“络病”是本病的病位，又是其核心机制。
   
　　2.6 虚内内动是本病进展的重要病理环节 本病临床表现为肌肉软弱无力及萎缩等症状，除与一般痿证相似外，亦有其本身的特点。肌萎缩侧索硬化症和进行性脊髓肌萎缩在肌肉未完全萎缩之前，往往具有肌肉颤动、肢体僵硬强直、痉挛步态、强哭强笑面容、反射亢进、病理反射等表现，这些症状越明显则其疾病的进展越快。《素问·至真要大论》言:“诸暴强直，皆属于风”，这些症状当属风气内动，是机体阳气亢逆所致的一种病理状态，病位在肝。由于肾脏亏虚，精血不足，肝失所养，而致阴虚不能制阳，阳升无制，亢逆而动，出现强直、震颤等病理现象。肾藏精，肝藏血，肾为肝之母，肾精充足，则肝血化生有源;阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨，利关节，故肝风内动与脾肾之亏虚密切相关。

【】
  　　［1］王永炎.中医内［M］.上海:上海科学技术出版社，1996.

　　［2］雷 燕，黄启福，王永炎，等.论瘀毒阻络是络病形成的病理基础［J］.北京中医药大学学报，1999，22（2）:8-10.