中西医结合对眼后部轮脏关系探讨
【关键词】 五轮学说； 中医眼科
中医眼科专科辨证的理论依据以“五轮学说”为主［1］。“五轮学说”是指眼局部由外至内分为胞睑、两眦、白睛、黑睛和瞳神五部分，分别内应于脾、心、肺、肝、肾五脏，命名为肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮，总称“五轮”，借以说明眼的解剖、生理、病理及与脏腑的关系，并应用于指导临床辨证论治［2］。“五轮”与西医眼解剖的关系如下［3］，肉轮指眼睑皮肤、皮下组织、肌肉、睑板和睑结膜；血轮指两眦部皮肤、结膜、血管及内眦的泪阜、半月皱襞和泪点；气轮指球结膜和前部巩膜；风轮指角膜；水轮分狭义和广义二种，狭义者专指瞳孔，广义者不仅指瞳孔，还包括葡萄膜、视网膜、视神经以及房水、晶状体、玻璃体等，现在一般使用广义的水轮概念。
“五轮学说”源于《内经》，《灵枢·大惑论》大体指出了眼的各个部分与脏腑的关系［4］，后人在此基础上进行了完善和。隋唐《龙树眼论》首次提出“五轮”的名称［5］；晚唐《刘皓眼论准的歌》把眼分为五个部位，并将各部与五脏联系起来；北宋初王怀隐在《太平圣惠方》中对“五轮”配位作了改进，系统介绍“五轮学说”；南宋后期杨士瀛在《仁斋直指方》中对“五轮学说”的定位进行改进，确定了“五轮”的配属；元危亦林《世医得效方》对“五轮”的病因及症状进行详细论述，并列有方法；明王肯堂在《证治准绳》中将五脏、五行、五方、五色、天干、地支、生理、病理等结合起来论述，形成了权威的学术观点；清初傅仁宇在《审视瑶函》中对“五轮”与五脏相应的标本学说进行理论上系统，阐明“五轮”与五脏及五行的关系，为“五轮”的临床应用提供了理论依据，并沿用至今［6］。
随着的发展，特别是1851年德国医生Hermann von Helmholtz发明了眼底镜以后，眼科界发现了眼后部玻璃体、视网膜和脉络膜等结构，这些结构是传统“五轮学说”没有提及的，因此医家将水轮的范围扩大，形成了广义的水轮概念，以便包含这些新发现的结构。广义水轮的概念虽然解决了狭义水轮概念中部位局限的问题，但并没有解决眼科临床辨证论治中的困惑，因为广义水轮概念中的范围太大，将瞳孔、葡萄膜、视网膜、视神经以及房水、晶状体、玻璃体等专责于肾，而不考虑这些结构病证的特殊性，不利于对这些部位病证的辨证论治，至今一直没有很好地解决这一问题。为此，作者在中医之眼概念与西医之眼概念基本一致的前提下，根据西医眼的解剖学知识，结合中医轮脏理论、肝肾同源理论等，提出“后五轮假说”的设想,即在维持传统“五轮学说”不变的前提下，对传统“五轮”未提及的眼部结构（即眼底镜下才能见到的结构）另外进行轮脏配属，以体现“脏之有病必现于轮、轮之有证乃由脏之不平所致”的理念。之所以取名为“后五轮假说”，一个是表示出现时间上的“后”，另一个是表示眼底部位上的“后”。“后五轮假说”将玻璃体、视网膜（含视网膜血管、视神经、黄斑）和脉络膜的轮脏配属如下。
玻璃体内属肺。陈达夫在“内眼结构与六经相属学说”中指出，玻璃体属手太阴肺经［7］。玻璃体色白透明，白为肺金本色，故属肺。
视神经和视网膜属肝。《内经》说：“肝开窍于目”，《素问·五藏生成篇》说：“人卧血归于肝，肝受血而能视”，《灵枢·脉度》说：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。眼的功能为“视”，而视觉的发生、传导及视觉信号的接收完全有赖于视网膜及其传导接收系统功能和结构的正常，只有该系统的正常，才“能视”，才“能辨五色”，因此视网膜、视神经及其视觉中枢应内属于肝。
视网膜血管内属心。心为血帅，主全身血脉，心气推动血液运行而上受养目，维持视觉。心主血，五行属火，五色主赤，故不难理解视网膜血管内属于心。
黄斑内属于脾。黄斑为多气少血之组织，居中央，色微黄，根据《素问·太阴阳明论》篇“中央黄色入通于脾”的理论，黄斑应内属脾脏精华。
脉络膜属肾。视网膜血管与脉络膜同为血脉之道，为何视网膜血管内属心而脉络膜内属肾呢？视网膜血管色赤，脉络膜色黑，《素问·五脏生成篇》：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”，脉络膜是眼内含色素最多的结构，而视网膜色素上皮细胞的基底膜就是脉络膜最内层的Bruch膜，因此富含色素的视网膜色素上皮细胞实际上与脉络膜融为一体，增加了脉络膜的色素含量，故脉络膜应内属肾。更重要的区别是视网膜血管和脉络膜对视网膜的作用不同。视网膜虽同时受二者营养，但视网膜血管供应视网膜的内六层，脉络膜供应视网膜的外四层，而产生视觉最重要的视网膜光感受器细胞正好位于外四层中，因此正常视觉的产生离不开脉络膜对视网膜的濡养，脉络膜对视网膜的重要性远远大于视网膜血管。脉络膜与视网膜的关系如同“乙癸同源”，是眼底的母子关系，脉络膜为母，视网膜为子，二者一荣皆荣，一损皆损，唇齿相依。《素问·阴阳应象大论》曰:“肾生骨髓,髓生肝” ，肝藏血，肾藏精，母子相生,精血同源。母子相合，则肝肾之气充沛，目受其荫，故而放明；如母子不合，则无论是子盗母气，或母令子虚，皆能使肝肾之气不足，不足则精气无法上荣，目失所养，眼病随之而起。脉络膜和视网膜这种在生理上相互依存、病理上相互影响的现象得到临床无数病例的证实，瞳神疾病中的视瞻昏渺、视瞻有色、高风内障［8］等疾病中都存在肝肾不足、精血亏损病因，经补益肝肾、益精明目治疗，都能取得良好效果。
近年来，白内障、糖尿病视网膜病变、视网膜退行性变等内障眼病(瞳神疾病)已经替代沙眼(外障眼病)成为我国乃至世界范围内的主要致盲眼病［9］，但相关理论研究却相对滞后，不能满足临床的需要，应该建立眼专科的辨证体系［10］。希望“后五轮假说”的提出能够起到抛砖引玉的作用，以达到集眼科同仁之力创新中医内眼理论的目的。
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［1］ 陆南山.眼科临证录，第1版［M］.上海：上海技术出版社，1979:178
［2］ 王幼生.眼科辨证方法研究的趋势［J］.中医药学刊，2003，21（10）：1647
［3］ 曾庆华.中医眼科学，第1版［M］.北京：中医药出版社，2003:42.
［4］ 陈 力.《内经》眼科理论探析［J］.辽宁中医杂志，2005,32（12）：1262.
［5］ 黄攸立.五轮名称起源考辨［J］.中国医药学报， 1996,11（4）：14.
［6］ 张震字.浅谈五轮学说的发展和临床应用［J］.江苏中医，1999,20（5）：8.
［7］ 张 硕，谢学军，罗国芬.陈达夫眼科六经辨证思维体系初探［J］.四川中医，2000,18（4）：1.
［8］ 夏小平.视网膜色素变性，第1版［M］.广州：华南理工大学出版社，2006:206.
［9］ 刘 玲，迟华基.中医眼科基础理论研究分析［J］.山东中医药大学学报，2005，29（1）：13.
［10］ 彭清华，朱文锋.眼科专科辨证体系的研究［J］.中国中医眼科杂志，2000,10（3）：172.
