病证结合冠状动脉临界病变中西医研究概况
作者：褚福永，王阶 姚魁武，何庆勇，冯玲
【摘要】 冠状动脉临界病变是冠状动脉粥样硬化进展过程中的一个特殊阶段。近年来，随着冠脉造影技术的成熟和普及，冠脉临界病变患者的检出率大大增加。文章对近年来冠脉临界病变西医研究进展进行了，并对中医药干预冠脉临界病变的优势及研究方法做了相关阐述，旨在为下一步研究奠定基础。
【关键词】 冠状动脉临界病变； 中西医； 病证结合
Abstract：Coronary intermediate lesion is a special period during the development of atheroclerotic heart disease. Recently, as the mature technology is widely used in clinics，coronary intermediate lesion detection rate has increased a lot. In this article, the author generalized the research survey on coronary intermediate lesion of western medicine and then discussed possible research method in coronary intermediate lesion of traditional Chinese medicine.The purpose is to establish the foundation for the further study.
Key words： Coronary intermediate lesion; Traditional and western medicine; Combination of disease and the syndrome
冠状动脉临界病变是冠状动脉粥样硬化进展过程中的一个特殊阶段［1］。近年来，随着冠脉造影技术的成熟和普及，冠脉临界病变患者的检出率大大增加。西医对冠脉临界病变的研究起步较早，目前主要集中在对其临床评估和方案选择两大方面，取得了一定成果；目前，中医药在冠脉临界病变方面还缺乏系统的基础和临床研究，作者参阅了近年来关于冠脉临界病变的相关，总结了冠脉临界病变近年来西医研究进展，并对中医药干预冠脉临界病变的优势及研究方法做了相关阐述，希望能为下一步研究奠定基础。
1 冠脉临界病变的临床评估
准确的临床评估是医生正确把握患者自身总体情况、疾病趋势及临床转归预后的重要保证，其内容包括患者综合状态评估和实验室病理评估。与冠心病的其他类型相同，冠脉临界病变患者综合状态的评估包括年龄、性别、病程、危险因素、伴发疾病以及重要脏器功能等，这些内容反映了疾病当前患者的整体功能，是临床医生判断病人病情最基本的方面。对于以上内容的判断分析过程与传统中医辨证论治的过程类似。实验室病理评估是医学诊治疾病的优势所在，包括物理检查和实验室血清学指标等。长期以来，冠状动脉造影作为诊断冠脉病变、判定其狭窄程度和介入适应证的“金标准”，广泛应用于冠脉临界病变的临床评估中。然而，冠脉造影显示的仅仅是被造影剂充填的动脉管腔轮廓，无法判断局部血管壁的病理结构改变，同样的狭窄程度可能呈现不同的冠状动脉斑块病变性质，因此，单独凭借冠状动脉造影来评价冠脉临界病变则会忽视一些具有不稳定斑块的高危人群，影响治疗方案选择。另外,冠状动脉的病变部位不同也具有不同的临床意义，左主干或前降支近段的病变造成心血管事件后对患者的心功能以及预后造成的危害比其他部位的冠脉病变更严重；是否同时合并糖尿病、心功能不全、肾脏功能损害以及外周动脉病变对患者的预后和介入治疗的决策也具有重要的指导价值。
2 冠脉临界病变治疗方案选择
近年来，Courage研究结果的公布使人们更加关注此部分具有临界病变特征的稳定性心绞痛患者临床治疗方案的选择［2］。一直以来，传统的介入治疗决策是根据冠脉造影所示狭窄程度而定，一般狭窄≥70%者需要进行血运重建，而对于此类临界病变患者临床大多采用药物保守治疗。然而，临床流行病学资料显示［3］，大约有70%的以急性冠状动脉综合征（不稳定心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死）为首发临床表现的冠心病患者经冠脉造影检查发现冠状动脉狭窄不到70%，这说明一部分具有不稳定斑块的临界病变患者同样具有高度危险性，需要临床医生加以重视。因此，怎样发现冠状动脉临界病变中的高危人群并对其采取积极的治疗方式成为了人们关注的焦点［4］。近年来，新的冠状动脉成像技术以及血管病理生测定技术不断发展使人们不仅可以更清晰的显示冠状动脉狭窄病变,而且可以进一步显示局部动脉壁的组织结构的病变程度和性质以及局部血流动力学改变,弥补了冠状动脉造影的不足，为冠脉临界病变患者的临床评估和治疗方案的选择提供了客观的依据。
2.1 血管内超声（IVUS）血管内超声成像技术可以将微小的高频超声探头插入到冠状动脉内,通过超声实时显像显示冠状动脉横截面图像,提供管腔和管壁的图像信息，精确定量地测定狭窄程度，并能识别冠脉造影上所见的临界病变的狭窄程度和斑状性质，尤其是能清楚显示冠脉造影难以显示的开口处和分叉处病变的特征［5］。对于临界病变患者动脉壁的临床评估具有一定意义。
2.2 心肌血流储备分数（FFR）心肌血流储备分数的定义是当狭窄存在时可获得的最大血流，以该冠脉不存在狭窄时预期可达到的正常最大血流值的分数（或百分比）来表示［6］。一般在最大充血相测量,避免了静态血流的影响,是反映心外膜冠状动脉狭窄生理功能的特异性指标，重复性好，不受血流动力学参数变化的影响［7］。研究表明［8］，FFR<0.75是一个明确的临界限值，对于临床决定是否对病变进行介入治疗有极为重要的使用价值，即FFR<0.75时提示狭窄已引起了严重的心肌缺血,应推荐接受介入治疗，这可明显改善患者的心绞痛症状，但对于FFR≥0.75者不能从介入治疗中获益，相反却有增加心血管事件发生率的趋势。可见心肌血流储备分数对于临界病变患者介入治疗的选择具有重要的指导意义。
2.3 多普勒测定冠脉血流储备(CFR)冠状动脉血流储备（CFR）对于评价冠脉临界病变最有价值［9］。其定义为充血状态与基础状态下的血流速度之比，当最大充血状态下的血流受到狭窄影响时，CFR降低，当CFR值<2（尤其<1.7）时，提示心外膜血管存在功能上及生理上有意义的阻塞性病变，可作为介入治疗的适应证［10］。Ferrari等［11］对22例临界病变，但CFR≥2.0的患者不实施PTCA，随访期间仅2例患者需要施行PTCA，无心肌梗死者发生，主要心脏不良事件发生率9.1%，明显低于临界病变因CFR＜2.0而实施PTCA的患者（33.3%），提示CFR是一对于临界病变患者危险分层和确定冠状动脉狭窄导致的血流动力学受损程度有价值的指标，对于CFR≥2.0的临界病变患者推迟行PTCA是安全的。近年来，国内研究表明［12，13］，光学相干断层成像（OCT）和平板运动试验（TET）对冠脉临界病变治疗方案的选择也具有一定的意义。
3 中医药对冠脉临界病变的认识及干预优势
中医药在冠心病的治疗中积累了丰富的经验，从张仲景《金匮要略》中立“宣痹通阳”法治疗冠心病，到现代活血化瘀方药在临床中的广泛应用，无不渗透着祖国医学在冠心病治疗方面的优势。目前，中医药针对临界病变的研究还比较少，既往的研究资料表明，对于临床上一些无症状心肌缺血、稳定性心绞痛，或不愿意接受介入、搭桥等治疗的急性冠脉综合征患者，采用病证结合的诊疗模式对病人进行长期规范的中医药辨证施治，不但可以改善患者的临床症状，提高患者生活质量，而且能够降低远期不良心血管事件的发生率。中医药干预冠脉临界病变的优势在于：首先，重视辨证论治，疾病相同，症状不同，证候不同，治法也就不同，而不同的疾病，症状相同，证候相同，治法也就一致。比如同是不稳定型心绞痛患者，有的表现为胸痛、胸闷，有的表现为气短、乏力，不同症状的背后蕴含着不同的病机，也就是证候，辨证论治在此体现了中医的特色所在，当然，在治疗的过程中也不能忘记其发病的基本病机；其次重视病证结合，这里的病证结合包括西医辨病和中医辨证相结合，西医的病理阶段与辨证相结合，西药和中药的相结合，这三个方面逐层深入，共同发挥中医药干预疾病的优势；中医历来重视患者生活质量的改善，对临床评估后没有达到介入治疗指征但是反复出现临床表现的患者来说，中药干预显然是个非常不错的选择；此外，中药毒副作用小，价格相对低廉，有利于患者的长期服用。
4 中医药对冠脉临界病变的研究方法
研究是学科的基础和动力。而研究方法上的创新又是任何科学研究得以顺利开展并最终成功的基本保证。以病证结合为模式，开展规范的前瞻性随机对照研究（RCT），并重视与医学的多方位结合，是中医药研究冠脉临界病变的重要方法。
4.1 坚持病证结合的临床科研模式病证结合的诊疗模式已经成为当前中医临床诊疗和研究的最重要的模式之一。其思想目前已经渗透到中医药研究的各个领域，中西医结合的病证结合使得中医在重视证的同时给予疾病以足够的重视，重视疾病对患病人体的影响，尤其是重视疾病作为共性问题对人体的影响，提倡在临床中将辨证与辨病有机地结合在一起，对冠脉临界病变的研究也是一样，在精确的冠脉造影结果予以诊断的基础上进行中医个体化辨证，是中西医结合在现代医学中的体现。
4.2 以循证医学的思想为指导在中医药干预冠脉临界病变的疗效评价研究方面，应以循证医学的思想为指导。尽量使研究的方法和过程符合循证医学的要求，从而为临床提供级别较高的证据，尤其应重视终点指标和生活质量，强调从临床有效性、安全性、卫生学、伦等多方面综合评价疗效［14］。
4.3 重视中医证候的生物学基础研究对中医证候生物学基础的探求是中西医结合研究的较高层次。基因组学和蛋白组学时代的到来也使人们对中医证候及其药物干预的生物学原理研究达到更深的层次。冠脉临界病变是冠状动脉中等程度的狭窄，在病理上可能表现出轻度的炎症反应和稳定的斑块，在中医证候方面可能体现出不同层次的证候单独或相兼出现，如气虚、血瘀、气虚血瘀、阳虚血瘀等。运用各种现代科学技术方法对各“证”内在的生理、生化、病理、免疫状态和微生物检测指标进行多方位多层次研究，有利于阐明“证”的内在微观变化的特征，为辨证诊断提供定性定量的微观指标。
总之，冠脉临界病变是冠心病发展过程中的一个特殊阶段，准确的临床评估和积极有效的干预治疗对发现高危人群，控制疾病进一步发展具有重要的指导作用。在介入治疗未能改善大多数冠脉临界病变患者临床预后的今天，充分发挥中医药学立足整体、辨证论治的优势，开展以病证结合为指导的冠脉临界病变中医药基础和临床研究，对发挥中医药优势，促进中西医结合的发展具有重要意义。
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