中医老年痴呆病证与病机的古代文献记载
【关键词】 老年痴呆； 病证； 病因病机
祖国医学对痴呆的论述很早就有文字记载，产生了较系统的学术体系。早在1805年北宋时期陈直就编写了现今世界上最早的老年医学专著《养老奉亲书》［1］。由于种种原因尽管无法对那些古代医籍中描述的痴呆进行医学的分类，在中医学上也无老年痴呆的相应定义，但是痴呆在中医归属“呆症”和“健忘”。如《左传》［2］曰：“不慧，盖世人所谓白痴”，是中医学对本症的最早论述。《黄帝内经》［3］中也有关于本病的部分描述。《内经》最早提出“心主神明”。《灵枢·海论》所指:“髓海不足 ,则脑转耳鸣 ,胫酸眩冒 ,目无所见 ,懈怠安卧。”《灵枢·经脉篇》云:“人始生 ,先成精 ,精成而脑髓生。”肾藏精 ,精充髓 ,髓荣脑 ,“脑为髓之海，为元神之府”，“肾主骨，生髓通于脑”。李时珍亦说:“脑为元神之府。”《灵枢·天年篇》说:“八十岁肺气衰 ,魄离故言善误。”相当于“心神失常”“善忘”“呆病”“痴证”及“郁证”等。《素问·脉要精微论》曰:“头者 ,精明之府 ,头倾视探 ,精神将夺矣。”《素问·逆调论》:“肾不生,则髓不能满”。汉代《华佗神医秘传》［4］最早正式称之为“痴呆”。唐代《千金翼方》［5］对痴呆进行了较具体的描述：“人五十以上阳气始衰，损与日至，心力渐退，忘失前后，兴居怠惰”。宋·洪迈《夷坚志》记载了老年期痴呆“暮年忽病忘，世间百物皆不能辨，与宾客故旧对面不相识……阅三年乃卒。”明·张景岳在《景岳全书·杂证谟》［6］中首次对本病的病因病机和证治有了较为详细的论述，“痴呆证，凡平素无痰而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑惑，或以惊恐而渐至痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证千奇百怪，无所不至。脉必或弦，或数，或大，或小，变易不常。此其逆气在心，或肝胆之经气有不清而然，但查其形体强壮，饮食不减，别无虚脱等证，则悉宜服蛮煎治之，最稳最妙。然此症有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃气元气之强弱待时而复，非可急也。凡此诸证，若以大惊卒恐，时偶伤心胆而至失神昏乱者，此当以速扶正气为主，宜七福饮或大补元煎主之。”至此，中医对痴呆一证有了较为系统的认识。清·《辨证录》［7］首立“呆病门”，写道：“起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化；胃衰则土不能制水，而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”针对上述病机，提出了“开郁逐痰，健胃通气”为大法，是对痴呆最早的专论。清人王清任在前人对脑的认识并吸收传入的西说，在《医林改错》［8］中提出了“灵机记性不在心在脑”，“小儿无记性者，髓海未满；高年无记性者，髓海渐空”，“脑气虚，脑缩小……”首次将本病归于脑功能的障碍。清·程杏轩《医述》［9］亦云：“脑为髓海……脑髓纯者灵。杂音钝，耳目皆由以并令，放聪明焉。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》［10］ 亦有中风后善忘之论。
痴呆最为显著也是最早出现的临床症状是记忆力减迟，即健忘，它的病因病机与痴呆大同小异，中医对此也有较为详细论述。如清·林佩琴在《类证治裁·健忘》［11］中说：“健忘者，陡然忘之，尽力思索不来也。夫人之神宅于心，心之精依于肾，脑为元神之府，精髓之诲，实记性所凭也。正希金先生尝曰：凡人外有所见，必留其影于脑。小儿善忘者，脑未满也。老人健忘者，脑渐空也。故治健忘者，必交其心肾。使心之神明下通于肾，肾之精华上升于脑，精能生气，气能生神，神定气清，自鲜遗忘之失。”王学权在《重庆堂随笔》［12］中指出“盖脑为髓海，又名元神之府，水足髓充，则元神精湛而强记不忘矣，若火炎髓竭，元神渐昏，未老健忘，将成劳损也。”清·陈士铎《辨证录》［7］中载：“人有老年而健忘者，近事多不记忆，虽人述其前事。犹若茫然，此真健忘之极也，人以为心血之涸，谁知肾水之竭乎。”又云：“人之聪明，非生于心肾，而生于心肾之交也。夫心肾交而智慧生，心肾离而智慧失。”故我们在治疗上注重心肾填精益髓之品，并运用大量的黄芪、天麻，二药具有改善及恢复语言能力和改善呆滞面容表情作用，并有较强的促进脑细胞代谢的功能。明·龚延贤在《寿世保元·健忘》［13］中曰：“夫健忘者，……益主于心脾二经。心之官则思，脾之官亦主思，此由思虑过度，伤心则血耗散，神木守舍；伤脾则胃气衰惫，而疾愈深。”晋·王叔和《脉经》［14］称“健忘”，隋·巢元方《诸病源候论》［15］谓“多忘”，唐·孙思邈《千金要方》［16］曰“好忘”。
有关痴呆的发病机制有：①肾精亏少：肾精不能濡养大脑，脑髓空可致神机失用。这在清·王学权所著《重庆堂随笔》［12］中有论述；《医学心悟》［17］还明确指出:“肾主智，肾虚则智不足。”《医方集解·补养之剂》［18］曰:“人之精与志皆藏于肾 ,肾精不足则志气衰,不能上通于心 ,故迷惑善忘也。”②心脾两虚：气血亏损，血不养气，气不行血，血脉不畅，气滞血瘀，精气不能上荣于脑，这些在《寿世保元》［13］《类症治裁》［11］中备较详细描述。《济生方·健忘论治》云：“夫健忘者，常常善忘是也，盖脾主意与思；心亦主思。思虑过度，意识不清，神官不职，使人健忘，治之之法，当理心脾，使神意清宁，思则得之矣。”③痰浊气滞血淤：或因七情内伤、或因外伤、或久病气血亏损、或因脏腑虚损失调等。这在《素问·八症神明篇》《灵枢·平人绝谷》《医林改错·癫狂梦醒汤》［8］中均有阐述；张仲景在《伤寒论》［19］中已经认识到:“其人喜忘者,必有蓄血。”张景岳在《景岳全书》［6］中说：“凡心有瘀血,亦令健忘”。《证治准绳》［20］云：“有病癫人，专取四七汤而愈，善痰为癫，气结痰故也”。《石室秘录》［21］指出:“痰气最盛,呆气最深。”④肝郁克脾或胃衰土亏致清阳不能荣于脑：这在《辨证录·呆病门》［7］记载:“呆病之成，必有其因，大均其始也，起于肝气之郁，其终也，由肾气之衰。”《景岳全书》［6］中说:“血者 ,精之属也 ……盖其源源而来 ,生化于脾 ,总统于心 ,藏受于肝 ,宣布于肺 ,施泄于肾。”《三因极一病证方论》［22］：“脾主意一思，意者记所往事，思则兼心之所为也。今脾受病，神明被阻，则意舍不清，心神不宁使人健忘。”如李东垣曰:“凡有此脾胃病者 ,虽不易变生他疾 ,已损天年”,“阴精所奉 ,谓脾胃既和 ,谷气上升 ,故其人寿。”薛己也曾说:“胃为五脏之本源 ,人身之根蒂。”总之，中医理论对痴呆的发病机制的论述可归纳为“虚、瘀、痰”三方面，三者相互作用，互为因果，密不可分。
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［1］ 宋·陈 直. 养老奉亲书［M］. 上海:上海技术出版社,1988：5.
［2］ 春秋·左丘明. 左传［M］. 太原:山西古籍出版社,2004.
［3］ 程士德. 内经 ［M］.北京:人民卫生出版社,1987：9.
［4］ 汉·谯县华佗元化撰. 华佗神医秘传 ［M］.沈阳：辽宁人民出版社,1983：2.
［5］ 唐·孙思邈. 千金翼方 ［M］.北京:人民卫生出版社,1955：5.
［6］ 明·张介宾. 景岳全书 ［M］.北京:人民卫生出版社,1991：6.
［7］ 清·陈士铎. 辨证录［M］.北京:人民卫生出版社,1989：10.
［8］ 清·王清任.医林改错［M］.北京:人民卫生出版社,1991：11.
［9］ 清·程杏轩. 医述［M］. 合肥:安徽科学技术出版社,1983：7.
［10］ 清·沈金鳌. 杂病源流犀烛［M］.北京:中医药出版社,1994：10.
［11］ 清·林佩琴. 类证治裁［M］.上海:上海科学技术出版社,1959：11.
［12］ 楼羽刚,方春阳点校. 重庆堂随笔:王孟英医书全集［M］. 北京:中医古籍出版社,1987：3.
［13］ 明·龚廷贤. 寿世保元［M］.北京:人民卫生出版社,1993：7.
［14］ 晋·王叔和. 脉经［M］.北京:人民卫生出版社,1982：3.
［15］ 隋·巢元方. 诸病源候论［M］. 北京:人民卫生出版社,1982：4.
［16］ 唐·孙思邈. 千金要方:三十卷［M］.上海:上海中原书局,民国19年庚午(1930).
［17］ 清·程国彭. 医学心悟［M］.北京:科学技术文献出版社,1996：5.
［18］ 清·汪 昂. 医方集解［M］.北京:中国中医药出版社,1997：3.
［19］ 汉·张仲景. 伤寒论［M］. 北京:中医古籍出版社,1997：6
［20］ 明·王肯堂. 证治准绳［M］.北京:中国中医药出版社,1997.
［21］ 清·陈士铎. 石室秘录［M］.北京:中国中医药出版社,1984：5.
［22］ 宋·陈无择. 三因极一病证方论［M］. 北京:中国中医药出版社,2007.
