春温“伏气”辨

【摘要】  　　“伏气”学说的本质及其存废历来为世人所争论，因此出现了在最近的三版《温病学》教材中对于“伏气”温病的代表——“春温”定义的不一致。在对“伏气”学说的探究及对于“春温”病的再认识中，发现“伏气”学说立论关键重在发病学而非病因学上，若按此理解，春温的定义及病证类别归属也不再有太大的矛盾和疑惑。因此提出，“伏气”学说实为发病学说，并可以此来指导相关基础理论的学习、研究和临床辨证施治。

【关键词】  春温 伏气 发病学说

　　中校第5版教材《温病学》中指出：“春温是感受春季温热病邪而引起的一种急性热病［1］。”而在第6版即“十五”规划类教材中的论述是：“春温是由温热病邪内伏而发，以起病即见里热证候为特征的急性热病［2］。”在第7版新世纪全国高等中医药院校规划教材《温病学》中对春温的定义却是：“春温是由温热病邪引起的急性热病，其特点为起病即见里热证候，如发热、心烦——甚则见神昏、痉厥、斑疹等［3］。”对于春温的定义看是相似却实则不同的论述，使人深感疑惑——即春温究属新感温病还是“伏气”温病。其本源也就是世所争论之“伏气”学说究竟属病因学还是发病学范畴。笔者带着疑惑，拜读前贤之作，愿对“伏气”学说作一探究，为今后的学习和研究奠定基础。

　　1  春温定义之困惑

　　综观以上3种版本教材对春温的定义不难看出，对于春温的认识共同之处为：其病因为温热病邪，其病性属热，病势急，快，病情重，变化多，也就是在7版教材中所论述的“春温是……急性热病，……发热，心烦，口渴，舌红，苔黄等，甚则见神昏，痉厥，斑疹等”，其共识多集中在对于春温的发病和症状的认识之上。虽说对于春温的认识有如此多的共识，可差异之处却是对于春温之病究竟是“新感”还是“伏气”的本质属性界定。5版教材明确说明导致春温的病因为春季之“温热病邪”，而在6版中却弃“春季”之谈，明确地指出春温病因为“温热病邪内伏而发”，如果从病因学的角度理解，此两版教材中对于春温病的属性界定就出现了矛盾之处，即5版认为春温是新感温病，而6版则认为是“伏气”温病；也正因如此，时至7版教材，干脆在定义中仅留对春温的共识，其为“温热病邪引起的急性热病”，而对于其病因“新感”和“伏气”之属不加论断，给出一个春温的特点“起病即见里热证候……”，留予读者自己去确认春温的“新感”与“伏气”。这对于初学者来说，实为无益。基于此，只有对“伏气”学说究属病因学说还是发病学说有一个较为清楚的认识，才能明确春温的“新感”或“伏气”属性，避免对春温认识的疑惑及争议。

　　2  “伏气”学说之沿革

　　“伏气”理论导源于《内经》。《素问·生气通天论》有云：“冬伤于寒，春必病温［4］。”在《素问·热论》中亦有：“凡病伤寒而成温者，先夏至之日为病温，后夏至之日为病暑”［5］之说，其最早指出了疾病有感于寒邪（外邪）却逾时而发的情况。时至晋代，王叔和在《注解伤寒论·伤寒例》中经过发挥后系统地指出：“冬时严寒……中而即病者，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病［6］。”明确阐明了“伏气”之性质为冬寒，伏藏部位为肌肤，所致疾病为春之温病，夏之暑病；系统地提出了人感冬时严寒，发病有即发和不即发两种情况，不即发者，寒毒伏藏于人之肌肤，至春或至夏而发均可致病的邪气伏藏之说。由此可见早期的“伏气”学说都是宗《内经》之意，以“伏寒化温”为其立论的依据。在其后的一千余年，王叔和的“伏寒化温”理论为众多医家所接受，并作为温病病机的公认解释以指导临床的辨证施治。随着医疗实践的经验积累，医疗理论的发展与细化，单纯的“伏寒化温”理论已不能满足临床工作的需要，于是出现了郭雍“冬伤于寒，至春发者，谓之温病；冬不伤寒而春自感风寒温气而病者，亦谓之温［7］。”的不独“伏寒化温”而致病的论述。这对于单纯的“伏寒化温”理论是一种冲击，但却促进“伏气”理论因此而变革，使其在病因病机，辨证施治和临床运用等方面都有了进一步的发展。在病因上，除了既往“伏寒化温”之说，尚扩充了外邪伏藏、温热毒邪及素体肾虚、伏火等内外因。如刘吉人在《伏气新书》中提出：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏气［8］。”明确的提出非独寒邪伏藏化温，外感六淫均可感而不发，伏藏体内而成为“伏气”之始因，扩大了“伏气”之病因，拓宽了此类疾病的诊疗思路；在病机上，除“伏气”自发外，尚有新邪引发，病情隐伏等探讨。如柳宝诒在《温热逢源》中指出：“时邪外感引动而发者”［9］。在证治上除直清里热、兼顾阴精外，尚注重了扶正助阳；在临床运用方面则从温病扩展至内科杂病，许多免疫性疾病、病毒性疾病用“伏气”学说得到了圆满的解释并指导临床［10～13］。总而言之，“伏气”学说有了深入的发展并趋向成熟，是温病理论中的一个重要的分支。

　　3  “伏气”理论之存废

　　诚然如上所述，出现对于春温定义的变动频繁和模糊不清，是因为对于“伏气”理论本身所属的范畴及其存废依然还存在着很大的争议。

　　主张废除“伏气理论”者认为，“伏气”学说因其概念模糊，对于病因病机、发病传变，辨证施治解释不清，对临床医疗工作的指导有限，故可以废之而不用。争议的焦点是从病因学角度出发，因而有了究竟为何邪伏藏，其为什么会伏藏体内过时而发，邪气又伏于何处，怎样的情况下而发病等等问题的出现。据此认为“伏气”学说违背了中医学的“审证求因”理论［14］。中医总是通过病人的外在证候表现进行辨证求因，在通过辨证明确了病因之后，进行临床施治。而“伏气”理论既然认为邪气伏藏过时而发，在初染邪气时不表现出相应的证候，那就无证可辨，如何进行辨证求因，而得知有邪气伏藏于人的体内呢？如果不能以证测因的话，“伏气”理论所说的邪气伏藏，只能说是一种臆测，因此首先在病因这一关上“伏气”学说就已经不能自圆其说；但也有从医学的思维角度来考虑，既然不能按照中医的审证求因思维方式，那么就应该通过建立类似于现代的病源微生物学的实验模型来首先对于学说的源头——所伏究竟为何邪给出具体的说明［14］，但这一点目前尚无法做到。

　　对于“伏气”病因认识的争议，即是把“伏气”学说作为一个病因学的范畴，来首先追求其病因的根本。但一整套学说的建立不仅仅是局限在病因之探上，它还应包括病机病位、发展传变、辨证施治、转归愈后等各个方面，如果只是一味的追求病因，不可不说是舍本求末。再者，即使是病因之探，“伏气”学说在自身的不断发展之中，尤其是在新感温病理论出现之后对于"伏气"理论发展的促进作用，下其病因理论也更加完善。早期源于《内经》的"伏气"学说宗其意以"伏寒化温"立说，随着临床实践的进行，临床工作的需要，通过观察，相继提出了冬月温暖之气伏藏之因，暑气伏藏之因以及推广至四时六淫之邪均能伏藏之因。如王焘在《外台秘要·温病论病源二首》中曰：“其冬月温暖之时，人感乖候之气，未遂发病，至春或被积寒所折，毒气不得泄，至天气暄热，温毒始发，则肌肉斑烂也。”［15］指出冬月温暖之气也可因积寒所折伏而后发；王肯堂在《证治准绳·杂病·诸伤门》中有云：“暑气久而不解，遂成伏暑。”［16］提出了暑邪也可伏藏而后发病；至刘吉人则更是提出：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏气。”将伏气之外因扩大到了六淫之泛，而非独有寒、温、暑等。其实除外感之六淫邪气外，跌扑损伤之淤血，内伤杂病之痰湿诸般，和受于外邪之病，经过治疗之后，病症虽得到解除，但外邪并未尽祛的遗留之邪，乃至先天受之于父母的本体之邪，都可以是伏藏于体内而后发的致病之因；另外，人的体质因素也是邪气是否伏藏，伏气是否发病的重要因素，如早在《内经》中就有：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温。”［17］之论述。

　　4 “伏气”发病之我见

　　“伏气”学说理论体系之中，最终导致发病，不仅仅是看它究竟伏藏何邪而发，应该是综合考虑感邪、环境及体质等多方面因素来看病邪究竟为什么伏藏，伏藏之邪怎么外发致病，疾病如何发展等。所以“伏气”学说并不应是一个局限于病因学说范畴的理论，对于伏气病因的争论并不能成为否决“伏气”学说的支点。

　　回头而视，如上粗列的对于“伏气”病因的这些论述，其从何而来，真是臆测而来吗？是否真的有违中医的“辨证求因”之理论呢？其实不然。中医学的两大特色：一是辨证求因论治，再一个就是整体观念。即发之病，通过发病的证候来推求病因，当然是一种“辨证求因”；伏发之病，虽说过时而发，伏藏之时无证可辨，似乎无因可求，但以人作为一个整体来看，各个时段的健康状态是相互关联，受到内外之因相互作用而被影响的，故此时发病之候，必与彼时所感之邪在整体上是相互关联的，由此推求病因，也是“辨证求因”之一种，并不违背。至于通过建立实验模型来推求伏气病因，更是中西医思维与方法之别，在此暂不作深究。

　　“伏气”学说理论的发展和成熟，是建立在临床的医疗实践基础之上的，是前人根据温病发病时的不同证候特点，结合对疾病发展、证治的临床观察，通过分析、归纳而上升为理论，用于审证求因，审因论治。但其确实存在的争议和疑惑，也说明了理论本身的不够完善，整个理论体系不够健全，以及我们对于这个理论的认识不够深刻。因此，在这种现实面前，我们仍应还“伏气”学说本义为妥。

　　何廉臣在《重订广温热论》中对“伏气”学说全部体系进行了深入的探讨，特别是总结了诸家“伏气”学说，将“伏气”温病之本义概括为“邪从里发”［18］，即以里热证为临床的初发症状，这一认识是为各医家所接受的观点。就这一共识而言，结合上文所述之“伏气”学说并不是一个局限于病因的理论体系之论，笔者认为“伏气”学说实则是发病学范畴的一个学说，是在对某些特殊温病发病特征观察的基础上提出的。换而言之，“伏气”温病是不同于新感发病的一类具有共同发病特点和证治规律的疾病，从它的发病进而测知其病所之浅深不同，病情之轻重不同，病机之安危不同，故其疗法亦因之而不同。其与新感温病的区别重在发病学而不是病因学上。

　　5  春温“伏气”之再探

　　春温究属新感还是“伏气”，宗观历代医家之论无外3种，即“新感温病说”“伏气温病说”和“新感引动伏气说”。持新感观点者认为：“至春而病者，此特感春温之气，可名春温，……此新感之温病也。”提出了春温是由温热病邪引起，感而即发；持伏气温病说者乃是宗《内经》和王叔和之意，认为是冬季感寒，体不藏精，邪伏体内，郁久化热，春阳引动而发；持新感引动伏气说者认为除上述两种情况外尚有“时邪外感引动而发者”。这3种认识除了是对疾病、证治的概括外，最基本的出发点都是根据疾病发生时的见证而概括出的结论，因此，这3者都是对春温病发病规律的概括。从临床实际来看，春温初起即见高热、烦渴，甚则神昏、痉厥等里热证，符合“伏气”发病的特点。由于春温初起以里热证为特征，且其发展和证治规律更合乎“伏气”发病的辨证施治，故从发病学角度，春温当属“伏气”温病无疑；从病因学角度考虑，春温所感受的病邪是一种与季节气候条件密切相关，但又不同于风热的邪气，这种邪气作用于人体导致发病即见里热证候，且病程长，病情重，变化多，易损阴伤阳、动风、动血，即所谓之“温热病邪”或称“伏热病邪”，如果单从邪气与季节的相关性而论，将春温归属新感温病来论治，则往往使临床失于。

　　春温病因定于“温（伏）热病邪”，其发病实与“温（伏）热病邪”究属新感还是伏藏并无太大的关联意义，其发病取决于“温（伏）热病邪”的病理属性及机体的状况；诚如上文所言之视“伏气”学说为发病学说，春温之发病特点，发展转变及以后相应的辨证施治完全可以按“伏气”温病来论，因此，可以说：“春温是一种与季节气候密切相关的，由温（伏）热病邪所引起的，以起病即见里热证候为主的急性热病。”故发病学认识范畴的“伏气”学使得对春温病的认识更清晰，让它既不失“伏气”温病之意，也不丢与季节气候即春季密切相关的温热病邪之因，让我们在临床实践之中就可以充分地考虑时令气候的特点，结合“伏气”温病的规律辨证施治，确立对春温的治疗原则——清泄里热，护阴透邪。

　　综上所述，对于一个学说理论的估价，应从临床实际出发，取其精华，弃其糟粕，而不能单局限于某一方面来考虑其价值作出存废的决定；另外，还应正确地理解学说的本意，不只是局限于表面之说，而误导临床工作的实际。就“伏气”学说而言，发掘其本意，回避但并不逃避无需的争论之点，留存“伏气”学说的精华所在，认识其本质为发病学说，对于今后的学术研究和临床工作是有意义的。

【】
  　　［1］孟澍江.温病学，第1版［M］.上海：上海技术出版社，1985：52.

　　［2］彭胜权.温病学，第1版［M］.上海:上海科学技术出版社,1996：73.

　　［3］杨 进.温病学，第1版［M］.北京：中医药出版社,2004：160.

　　［4］南京中医学院医经教研组.皇帝内经素问译释，第2版［M］.上海：上海科学技术出版社,1981：28.

　　［5］南京中医学院医经教研组.皇帝内经素问译释，第2版［M］.上海：上海科学技术出版社,1981：251.

　　［6］王叔和.注解伤寒论，第1版［M］.北京：人民卫生出版社,1963：34.

　　［7］郭 雍.仲景伤寒补亡论，第1版［M］.上海：上海科学技术出版社,1959：143.

　　［8］刘吉人.伏邪新书，第1版［M］.上海：上海科学技术出版社,1990：1.

　　［9］柳宝诒.温热逢源，第1版［M］.北京:人民卫生出版社，1959：64.

　　［10］叶 霜.伏邪理论发挥［J］.中国医药学报,2000，15（6）：17.

　　［11］黄彩平,韦大文.伏邪说在感染性疾病治疗中的意义［J］.河南中医, 2001，21（6）：15.

　　［12］陆青媛,丘 智.浅谈对伏气温病的认识［J］.实用中西医结合临床, 2004，4（5）：76.

　　［13］周继霞.新感与伏邪学说浅析［J］.天津中医药大学学报,2006，25（2）：68.

　　［14］周永学.伏邪温病与新感温病的浅析［J］.陕西中医函授,2000，6：5.

　　［15］王 焘.外台秘要，第1版［M］.北京：人民卫生出版社,1955：129.

　　［16］陆 拯.王肯堂医学全书，第1版［M］.北京：中国中医药出版社, 1999：17.

　　［17］南京中医学院医经教研组.皇帝内经素问译释，第2版［M］.上海：上海科学技术出版社,1981：33.

　　［18］何廉臣.重订广温热论，第1版［M］.北京：人民卫生出版社,1960：5.