《内经》对中风病因的认识
【关键词】 《内经》 中风 外风说 内风说
中风病，历代论述颇多，而对本病的认识当首推《内经》。其对中风病虽未见专篇论述，却散见于诸篇之中，涉及到本病病因病机、证候、治则、治法等方面，尤其对中风病因的阐述，翔实而精辟。兹将其有关内容整理如下。
《内经》认为中风的病因与体虚、饮食、情志等有关。依不同症状表现和发病的不同阶段而有不同的名称，如有神志障碍的称“暴 厥”“薄厥”“大厥”“煎厥”“击仆”等，有肢体偏瘫的称“偏枯”“偏风”“卒中”等，还有“喑”“痱”等称谓。从症状、病机等方面给予了详细描述。另外《内经》提及“大风”和“微风”，其中“大风”类似医学“短暂性脑缺血发作”“进行性脑卒中”，后者多认为是中风先兆。
汉代张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治篇》中首创中风病名，并沿用至今。认为正气先虚、外风入中是本病发病的根本原因。中风病因的探讨，唐宋以前多以“外风”学说为主，多以内虚邪中立论，唐宋以后，特别是金元时代，突出以“内风”立论。实际上《内经》关于中风病因的论述，二者并重。
1 外风说
外风是六淫邪气之一。《素问·骨空论》云：“风者，百病之始也。”即风为百病之长、为百病之始，为外感诸病证的先导。《素问·生气通天论》曰“有伤于筋，纵，其若不容……使人偏枯。”《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”
以上说明风邪从皮毛侵入人体，逗留于肌肉腠理之间，游走于经络之中，这种病理现象产生通常是在人体正气不足，卫外不固的情况下。气候突变，外风入中经络，气血痹阻，运行不畅，筋脉失于濡养，这种证候风邪入中较浅，所以病情相对较轻。风邪偏中于身之半，以致营卫气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养而发偏枯，即所谓“内虚邪中”。《内经》所述外风致中风病证候虽不尽相同，但其病位均在脑，外风致卒中偏枯，初起必有外风之症状。仲景发挥了《内经》外风学说，认为中风系由络脉空虚，风邪乘虚入中，自汉以后，外风学说占统治地位，一直沿袭，并持续到金元时期。
临床所见，中风虽四季均可发病，但以盛夏、冬季时节为多，此时天气或酷暑难耐或寒气逼人。中医素有天人相应之说，随着天气变化，人体的内环境也要与外界相适应，而老年人气血亏虚，卫外不固，一旦机体阴阳与外界阴阳失去平衡，风邪入中则也可诱发中风。
2 内风说
2.1 体质虚弱正如《素问·阴阳应象大论》所云：“年四十而阴气自半也，起居衰矣，年五十体重，耳目不聪明矣，年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣具出矣”。《素问·脉解篇》：“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也。少阴不至者，厥也。”
以上说明，老年人脏腑日衰，气血渐亏，机体阴阳失衡，尤以肝肾阴虚为其发病基础。下虚上实，阴虚阳亢，导致肝风内动，此乃中风的重要病理基础。后世李东垣的“本气自虚”，认为中风病机为“元气虚衰”、“内伤不足”，表现为内伤之“风”，开内风为中风之端。故在《脾胃论·胃虚元气不足诸病所生论》中有“邪之大者，莫若中风……必中虚”之论［1］。明·张景岳在《景岳全书·杂证漠·非风》中指出本病的发生“皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致”［2］，力倡中风非风论，二者认识可能源于此。
2.2 烦劳过度劳累为中风病的主要诱因之一。因本病基础为“气血不足，阴阳失调”，而“劳则气耗”(《素问·举痛论》)，阴精更损。轻者气虚鼓动无力而致血瘀，瘀阻肢体经脉、舌窍，则出现肢麻、半身不遂、舌强语謇等证；重者可使阴亏于下，肝阳鸱张，阳化风动，气血上冲，心神昏冒而出现昏迷等中风危候，如《素问·生气通天论》谓：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎绝”。如《杂病源流犀烛·中风源流》曰：“劳倦过甚，耗其精血，虽其少壮，无奈形盛气衰，往往亦成中风；或因劳乏过度，正气衰弱，气血不足，营卫失调，风邪乘虚而入，使气血痹阻，肌肤筋脉失濡养而见偏枯，劳倦过度，易致人体脏腑阴阳失调，气血逆乱，日久必致阴亏于下，阳浮于上，虚阳鸱张亢盛，致内风骤生，偶因内外失宜，扰动气血，必致血随气逆，上冲于脑而发病。”因此说，劳倦过度是内风产生的常见原因。
2.3 情志失调五志过极为中风病的又一主要诱因。因七情与气血调和有密切关系，其中，恼怒与中风的发生尤为相关。《素问·脉解篇》：“肝气当治而为得，故善怒，善怒者，名曰煎厥。”性情急躁之人，平素肝阳偏亢，遇事易怒，暴怒伤肝，肝阳暴涨，引动心火，风火相煽，气热郁逆，气血并走于上，心神昏冒则卒倒无知。临床所见，因暴怒诱发中风者，多为中脏腑，故危险性更大，正如《素问·生气通天论》所云：“阳气者，大怒则形气绝，而血苑于上，使人薄厥”。《素问·调经论》云：“血之与气，并走于上， 则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不复返则死” 。进一步说明，大怒伤肝，肝阳暴亢，火升风动，气血逆乱，并走于上，阴阳气血上下分离而不能互相维系，损伤脑髓，蒙蔽清窍，神明失司，则卒然昏仆，因肝藏血而主疏泄，故气血逆可致肝风愈烈，肝风内动或致气血上逆，甚或引动胃气，胃气上逆而加重病情，即说明了阳气过度的虚劳，情志失调造成虚性偏亢而致中风的重要机理。
另一方面，忧郁思虑，气郁化火，暗耗肝阴，日久则风阳升动也可引发中风。所以说，肝阳化火生风也是中风发生的病理基础。人的生命活动与是息息相通的，《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”生命的根本是禀赋于阴阳，人身之阳气，如同天上太阳一样，一旦失常就会引起寿命的夭折。人体的阳气在过度虚劳之时会造成虚性偏亢，导致精气衰竭。人身的阳气每随情志而逆乱欲绝，血随气升郁于上部就会发生“薄厥”。如果由于某种原因使筋脉损伤，则造成肢体弛纵，不能运行自如，汗出于偏身，往往可以为偏枯。如《素问·生气通天论》曰：“汗出偏沮，使人偏枯。”
2.4 摄生饮食不当饮食失节，日久致瘀或形体丰腴，中虚生痰。《素问·痹论》认为：“饮食自倍，肠胃乃伤”。肥甘厚味为生痰生湿之品，辛辣烟酒可助湿生热，痰热交阻则气滞血瘀，痰瘀痹阻，血不达四肢筋脉则可见半身不遂等证。如《素问·通评虚实论》言：“仆击，偏枯，萎厥，气满，发逆，肥贵人，则高梁之疾也。”说明偏食肥甘美味，常可致肥胖，而肥胖之人多气虚痰盛，气为血之帅，气虚则可影响血液运行。金元四大家之朱丹溪分析中风之因，强调气血虚弱，加痰加火，主张“痰湿生热”，可能从此发挥。清·张山雷在《中风斠诠》中为之解言道：“《素问》谓仆击，偏枯，肥贵人为高梁之疾，则痰湿壅塞，皆在不言之中，固未尝以为中风也，然因痰湿而生内热，因热而动内风，痰也，热也，皆是实证，河间主火，丹溪主痰，皆从痰热壅塞着眼，均切病情也”［3］。今临床常见高黏血症、高脂血症等所致脑梗塞者常见此类证候，足以证明痰湿在中风病发病中的重要地位。
2.5 心胃内虚《内经》认为，胃为水谷之海，心为血脉之主，胃脉见沉涩鼓指，或轻按似盛大鼓指，重按而实无力，气之本源虚者，反心阳虚，或心阴不足，脉见小坚而急疾者，皆可影响气血、致气血阻滞不通，而易发生半身不遂证。如《素问·大奇论》：“胃脉见鼓涩，胃外鼓大，心脉小坚急，皆鬲人偏枯”，即说明了心胃两虚引起中风的道理，提出了心、胃在中风病中的重要意义，对临床具有实际意义［4］。
3 病机19条对中风病因认识
《内经》病机19条对评释诸病，从病因病机作了精要，对后世影响很大，其中对中风病因的概括，尤为精要详实，如“诸风掉眩，皆属于肝”， 大凡风证出现震颤动摇、眩晕旋转者多与肝有关，是肝风内动的病机概括，肝脏与中风关系最为密切，肝为风木之藏，体阴而用阳，主升主动，若肝阴暗耗，肝阳偏亢，化风内动，则为掉眩；甚者肝阳暴张于上，血随气逆，蒙蔽清窍，则发为中风。丹溪则云“眩晕者，中风之渐也”，即中风是由眩晕逐渐而来。张景岳认为本条实乃中风病的内因病机，“诸风掉眩，皆属于肝之类，是皆属风，而实非外中之风也”［1］。叶天士则发挥为“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起。”阐明“肝阳化风”［5］。张锡纯论述内中风时，曾引本条为证。由此可见，后世先贤内风为主立论亦源于《内经》。“诸暴强直，皆属于风”。中风病具有发病急、变化快、见证多、病情重等临床特点，原文将突然发作的全身筋脉挛急、伸而不屈的病证归因风之作祟，后世多以外风释之，但结合中风病临床实际，此条亦可纳入内中风之类。
从临床症状上看，中风病人多有经筋强直不柔和，患者可出现颈项强直等脑膜刺激征的表现，属“风邪”致病的特点，部分中风患者肢体痉挛强直，亦可谓有“风”的证据。“诸热瞀瘛”及“诸禁鼓栗”，此“皆属于火”。而筋脉抽搐、震颤、拘急，伴神志不清，高热等，为中风病临床常见之证候。中风病人临床常见“吸收热”“感染热”“脱水热”“中枢热”等发热表现，当属火热的范畴，中风中脏腑的病人可见神志昏朦，目偏不移，双目凝视一侧及克氏征，都属“瞀”及“瘛”范畴，可谓有“火”之貌。从辨证上看，其病机多表现为火邪上攻体现了“诸逆冲上，皆属于火”的病因病机特点［6］。刘完素在阐述六气化火病机理论中指出可见，风病多因热甚，“所以中风有瘫痪者，……皆为热甚极也。”［7］病机十九条所言病机及病因，始因多由情志过激，劳乏过度，虚火内热而生，使实火虚火相助而旺，火旺风生，乃病之要也。
综上所述，从《内经》与中风病相关论述中看中风病因，已有外风与内风之别，不仅详细论述了外风致病缘由，而且论述了体质、情志、饮食、烦劳、风、火等内在发病因素，导致心、肝、胃、肾功能失调，气血逆乱，诱发中风，其中肝脏与中风的关系最为密切。气血逆乱导致中风的观点，对临床实践影响较大，作为中风发病的重要因素，由此提出无论在急性期还是恢复期，均已采用活血化瘀大法，并取得较好临床疗效［8］。
《内经》奠定了中风病因学，内容丰富而详尽，对研究中风病具有重要指导意义。中风病因复杂多变，尤以风邪为首因。我们研究中风病应从多角度，多层次，多方面考虑，针对病因， “伏其所主”，以从根本上进行防治，以便达到辨证准确，提高疗效。现代研究中风顽症，师承古训，弘扬精华，必有事半功倍之效。
【】
［1］ 医学大成续编编委会.中国医学大成续编,第5册［M］.长沙:湖南岳麓书社，1992: 84.
［2］ 张介宾.景岳全书,新1版［M］.上海:上海科技出版社.1984:182. 188.
［3］ 《张山雷医集》编委会.张山雷医集(下),第1版［M］.北京:人民卫生出版社，1995:25.
［4］ 徐成贺，王衍海.《内经》对中风偏枯的论治［J］.陕西中医，2001,22(2):124
［5］ 叶天士.临证指南医案,新1版［M］.上海:上海科技出版社.1991 19.
［6］ 王新志，李燕梅，张金生.《内经》论中风病因钩玄［J］.北京中医药大学学报，2002，25（3）：15.
［7］ 徐春甫.古今医统大全·卷八［M］.北京:人民卫生出版社，1991: 505.
［8］ 吴颖昕.《内经》论中风揽要［J］.中医函授通讯,2002,19（2）:7.
