陈陶后教授治疗难治性哮喘经验总结

【摘要】  陈陶后教授症状难以控制的哮喘患儿，首重温肺化饮，同时配合大剂行气活血之品，以疏通肺络，并兼顾体质因素，扶助正气，以退邪气，取得了较好的临床治疗效果。

【关键词】  陈陶后; 中医名家; 哮喘/中医药疗法; 呼吸系统疾病; 中医儿; 儿童

难治性哮喘目前尚无统一的定义，由于激素是西医控制哮喘的主要药物，所以多数研究组织(如美国胸科和欧洲呼吸协会)在定义难治性哮喘时均以激素治疗作为主要指标，认为用常规治疗(公认的GINA方案吸入糖皮质激素和β2受体激动剂)后，症状仍难以控制的哮喘，即称为难治性哮喘。

　　古代医家早就指出哮喘是顽疾，为痰阻气道，痰气相击所致的一种发作性痰鸣气喘疾患。陈陶后教授长期潜心研究儿童哮喘的中医治疗，接诊了大量西药治疗疗效不佳的患儿，积累了丰富的临床经验，现将陈教授治疗难治性哮喘的方法，予以介绍。

　　1 重视温肺化饮，喜用小青龙汤

　　《素问·阴阳别论》曰：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣。[1]”魄汗未藏乃阳不卫外，肺气不固，肺气耗散之意;阴邪居内，与气机相争，气逆熏肺发为喘鸣。汉代张仲景进一步指出阴邪即膈上伏痰，为哮喘发生的主因，寒热之邪为诱因，并对哮喘发作时的临床症状、治则、方药有较全面的记载，提出了“病痰饮者，当以温药和之”的治疗总则[2]。哮喘痰聚则发，痰散则止。陈教授指出难治性哮喘西药疗效不佳者，多与体质因素，及风、寒及食物不当有关。喘齁不缓解，在于顽痰难化，痰聚较甚，气机壅滞严重，气逆于上。发作时首当重温肺化饮。痰饮为阴邪，遇寒则聚，遇阳则行，得温则化，故治疗痰饮需借助温药以振奋阳气，开发腠理，通调水道，变痰聚为痰散，则气息自平，哮喘能止。小青龙汤为首选经方，麻黄、桂枝、细辛、干姜大辛大热，散寒宣肺，化痰涤饮，并开发腠理，通调水道，使痰饮之邪从表而散从下分消而去。方中芍药与桂枝相伍调和营卫，五味子敛肺止咳，与麻桂姜辛同用是本方之妙，开阖适宜，升降得法，使肺气不致耗散，魄汗不致未藏。如畏寒肢凉，更可加附子温阳化饮，肉桂温阳散寒，附子善入气分，肉桂走血分，共奏温通气血，散寒化饮之功。

　　2 大剂行气活血，疏通经络

　　哮喘病位在肺，发作时多因外感诱因，触动伏痰，痰随气升，气因痰阻，痰气搏结气道， 壅塞气道，肺气升降失常。正如明·李用粹曰:“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”[3]。肺主气，朝百脉，宿痰内伏，肺气壅塞，日久必阻碍气血运行，而成瘀血阻络。表现为面色晦暗，爪甲紫暗，舌质色暗，指纹滞。哮喘宿痰内伏，是本虚标实的病理特征，针对伏痰邪实，当行其气，活其血，消其痰，“病痰饮者，当以温药和之”，言和之，不专事温补，也有行消之意。故曰善治痰者，不治痰而先治其气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。陈教授强调宣肺降气，常用苏子、旋复花、降香下气降逆平喘，同时也注意和胃气，舒肝气，常用陈皮行气健脾化痰，旋复花、姜半夏和胃气，香附、郁金、白芍疏肝柔肝。善用蜈蚣疏通经络、祛风止痉，川芎行气活血，当归温经活血。使气血通畅，气机调和。

　　3 养血祛风，改善过敏体质

　　《灵枢·寿夭刚柔第六》曰：“人之生也，有刚有柔，有强有弱，有短有长，有阴有阳。[4]”明确指出人的体质不尽相同，体质与脏腑、气血的盈亏有密切的关系，在疾病的诊断及辨证施治时要考虑个体体质的因素。精气血津液是决定体质特征的重要物质基础。《素问·金匮真言论》曰：“夫精者，身之本也。”[1]《素问·调经论》说：“人之所有者，血与气耳。”[1]所以精气之盈亏，气血之多少，津液之盈耗，阴阳之偏颇等，都影响着体质，并成为决定体质差异的物质基础。如哮喘患儿幼时患湿疹，平素喜揉鼻，揉眼，皮肤瘙痒，冬季双颧颊部红，偶见大便溏薄，咽痒致嗽，均为风证在人体的不同表现。可养血祛风，调理体质，陈教授以自拟黄芪四物抗敏方为基础，方中黄芪配当归益气生血，四物汤养血活血，乌梅生津敛肺。兼见鼻部症状加秦艽、苍耳子;皮肤瘙痒加白藓皮、丹皮;揉眼加木贼草、青箱子、决明子等。哮喘有明显发作性，与风善行数变的特征相符，哮喘发作时，可加祛风之品以解痉平喘，如蝉衣、白僵蚕、甘松、钩藤、蜈蚣、地龙等。哮喘缓解期在调理肺脾肾的同时，养血祛风可较长时间使用，以改善过敏体质，缓解或减少哮喘的发作。

　　4 扶助正气，以退邪气

　　哮喘的发生与伏痰关系密切，而痰的产生又责之于肺不能布散津液，脾不能运化转输水津，肾不能蒸腾气化水液，以致津液停聚为痰饮，伏于肺，成为哮喘的宿根。而哮喘发作时，寒痰伤阳，痰热烁伤肺肾之阴，肺病损及脾肾，而使肺脾肾脏气更加虚弱，因虚生痰，因痰发病，痰阻气逆，以致哮喘发复发作，愈发愈甚，经久不愈，持续不解。因此陈教授对顽固哮喘重视脏气的虚损，不仅缓解期要调理肺脾肾，发作时，也用人参大补元气，鼓舞正气，改善机能，补益脾肺，安神定志。重用黄精补脾润肺，扶助正气，提高脏气机能，使气血调和。

　　5 内服外敷，提高疗效

　　陈教授自拟止嗽1号外敷涌泉穴温肾宣肺散寒。根据经络理论，常选肾经井穴涌泉外治咳喘。盖足少阴肾经，有一支脉出肺络心再灌注于胸中，药贴涌泉，上病下取，宣肺散寒以止咳平喘，温阳则寒痰得以温化。内外合治，相得益彰，疗效颇佳。

　　6 典型病例

　　患儿，男，10个月，2008?12?10一诊。因咳嗽，喘齁在某住院，出院诊断为：(1)毛细支气管炎;(2)先天性心脏病(房间膈缺损);(3)肺纤维化(右肺上)。经正规抗感染，解痉平喘治疗，效果不佳，仍咳嗽，喉间痰鸣，晨起喷嚏，多汗，大便色绿，质稀。陈教授接诊患儿，查体：面色青晦，呼吸急促，烦闹啼哭不止，鼻翼煽动，双肺闻哮鸣音及痰鸣音，肝脏质硬，压痛明显，舌质淡暗，舌苔白。综合分析：患儿为早产儿，出生2个月时曾患肺炎，先天不足，心气亏虚，肺气不足，顽痰阻塞，气机壅滞，非大剂温通，不足以化痰饮，行气血。遂以小青龙汤温肺化饮，生脉散益气强心，加蜈蚣、川芎搜风活血通络，人参大补元气，安神定志。组方：麻黄6 g，杏仁7 g，细辛2 g，干姜3 g，白芍12 g，法夏10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，乌梅15 g，蜈蚣1条，川芎7 g，钩藤15 g，生晒参8 g，麦冬、五味子7 g，炙甘草6 g。二剂，中煎取汁100 mL，每次20 mL，每日4次。

　　2008?12?12二诊，病情明显改善，但仍咳嗽有痰。查体：神情较前安静，面色明显明亮，呼吸较前平稳，无鼻煽，双肺哮鸣音消失，但闻及大中水泡音及痰鸣音，肝脏质地变软，触痛减轻，效不更方，原方以红参4 g易生晒参，加黄芪20 g加强补气提高脏腑机能，莱菔子7 g，紫苑8 g下气化痰止咳。再进2剂，煎服法同前。

　　2008?12?19三诊，咳嗽减轻，咯白色泡沫样痰，大便已成形，服药后有兴奋感，双肺仅闻痰鸣音，肝脏质地正常，无压痛，舌质稍暗，舌苔白不厚。于二诊方中加射干6 g化痰利咽开结，丹参12 g活血化瘀，以求散瘀结而解肺纤维化，钩藤加至20 g以熄风镇静。6剂，煎服法同前。

　　2009?01?09四诊，咳痰渐止，呼吸平稳，双肺已无啰音，以四君子汤和二陈汤，桂枝汤组方6剂善后。

【】
  　　[1] 孙世发，吴颢昕.黄帝内经导读[M].北京：人民军医出版社，2008：76，84，174.

　　[2] 范永升，张再良，李敬孝,等.金贵要略[M].北京:中医药出版社，2007：192.

　　[3] 李用粹.证治汇补[M].北京:人民卫生出版社，2006：242.

　　[4] 田代华，刘更生.灵枢经[M].北京:人民卫生出版社，2005：19.