《甲乙经》的组织结构与针灸学术意义
【摘要】 《甲乙经》是类编性医书，编者皇甫谧的医学认识及所类编原书的一些特点，主要凝固为成书结构形式而间接地予以传达和体现，而影响后人对针灸内容的认识，也是研读该书的重要切入点。书中所确定的针灸理论基础，以先论脏腑气血阴阳、继论经络的编排顺序，突出脏腑气血阴阳是针灸基础理论的重要构成。全书内容依照脏腑、经络、腧穴、诊查、刺法、病症的顺序安排，完成了针灸理论知识的系统化。第三卷的腧穴排列，以身形为总体记穴顺序、头身穴与四肢穴的不同记述方式，体现了不同部位腧穴的意义有别，蕴含着腧穴的特性与。第七卷后大量“病症+某穴主之”条文，当属腧穴主治表述方式趋向固定而统一的过渡阶段。末卷的妇儿科病症针灸治疗乃首次专门单列。文章最后还讨论了皇甫谧改动原文的得失。
【关键词】 甲乙经 针灸学 腧穴 经脉 内经
《针灸甲乙经》为西晋皇甫谧编撰，是我国现存最早的针灸学专书，在针灸学的过程中占有重要地位，并且很早就传到邻国，对国外医学，如日本、朝鲜等也有深远影响。本文主要从常被忽略的成书组织结构这一视角，分析认识该书的重要学术理论意义。
体现于成书结构中的理论认识
《甲乙经》乃类编性的医书，编者皇甫谧所作的主要工作是将三部黄帝书(《素问》、《九卷》、《明堂》)重新分类编排，在其学术观念指导下，对既有针灸理论、知识、方法进行系统分类整理，整理思路、类编框架有充分预设，他本人的医学认识及原书的一些特点，主要凝固为《甲乙经》成书结构形式，通过全书的编写方法，诸如内容取舍、归类编排、文字改动等，间接地予以传达和体现，并且，潜在地却是巨大地影响着后人对针灸学内容的认识，因此，其成书结构成为研读《甲乙经》非常重要的切入点。
1.针灸理论基础的确定
《针灸甲乙经》虽以“针灸”名之，然而书中内容的编排顺序，却是第一卷先论脏腑气血阴阳，第二卷始论经络。卷一目录如下：
卷之一
精神五脏第一
五脏变腧第二
五脏六腑阴阳表里第三
五脏五官第四
五脏大小六腑应候第五
十二原第六
十二经水第七
四海第八
气息周身五十营四时日分漏刻第九
营气第十
营卫三焦第十一
阴阳清浊精气津液血脉第十二
津液五别第十三
奇邪血络第十四
五色第十五
阴阳二十五人形性血气不同第十六
这样的安排体现了皇甫谧的脏腑气血阴阳思想，是针灸学基础理论的重要构成，显示掌握针灸疗法亦须明了脏腑气血阴阳，强调医学基础理论的共通性。在日渐忽视针灸学中医特性的今天，这一认识更具意义。此外，皇甫谧视体质为医学理论的基本内容，在该卷专列一节收入《灵枢》中《阴阳二十五人》、《五音五味》、《行针》三篇有关体质的论述，通过这样的位置安排、集中汇编，凸显出这部分内容的地位与意义，符合中医临床，尤其针灸临床的特点，其理论意义和实用价值都不应忽视。而中医统编教材编入体质内容不过是近几年的事。
2.针灸理论知识的系统化
《针灸甲乙经》全书内容的安排，依照脏腑、经络、腧穴、诊查(脉诊)、刺法、各科病症治疗的顺序，呈现出基础理论知识、临床技法、病症治疗等各部分内容之间的内在逻辑关系，系统而明确。将理论与临床结合为一个整体，反映了皇甫谧对针灸学体系构成的认识。其中各类病症的总体次序是：外感病、内伤病、头面五官病、妇人病、小儿病，前两类又各有经脉辨证和脏腑辨证的分别。经过皇甫谧的这番梳理编次，黄帝三书的针灸内容得以系统化，一门独立的“针灸学”体系至此已经呈现并得以确立。《针灸甲乙经》为后人系统学习经典著作中的针灸论述，把握内容的主次先后，提供了一个很好的文本。作为一部学科专著，对专业理论的系统和内容的结构，起到了一种典范的作用，至今同类针灸书的基本编写模式仍然如此。
试看第二卷的篇目安排：
十二经脉络脉支别第一(上)
十二经脉络脉支别第一(下)
奇经八脉第二
脉度第三
十二经标本第四
经脉根结第五
经筋第六
骨度肠度肠胃所受第七
与卷一论脏腑气血的内容相对，本卷主要安排与经络有关的内容，两卷的类别划分明确。该卷主体内容为经脉理论，其中一些内容未完全反映于目录，实际包括的内容按出现次序为：十二经脉(循行分布、经脉病候、盛虚脉诊、经脉气绝表现、经脉脉动)，经络诊察、十五络脉/穴、十二皮部、十二经别，奇经八脉，脉度，十二经脉标本，经脉根结，十二经筋，骨度，以及消化道度量。这些原本散见的经络理论及相关知识，通过皇甫谧的分类编排，得以系统化呈现。
在卷二的七节内容中，第一节“十二经脉络脉支别”中列入十二经脉、经脉气绝、十五络、皮部、十二经别等内容，视为同一体系的理论。在十二经脉络脉、奇经八脉两部分之后列“脉度”，知其以这两部分为经络系统的组成。“经筋”的部分没有紧排于十二经脉和奇经八脉之后，而是列于脉度、标本、根结等之后，与骨度肠度等论身形、肠胃解剖的内容置于卷末，这透露出皇甫谧视经筋近于身形组织而远于直接构成“经络系统”的成分，偏于形而少于用。持这种认识的不仅只皇甫氏，《太素》中，经络内容在第八、九、十卷，经筋则与骨度、肠度、脉度编在一起而远在第十三卷。但其后有影响的针灸书中，明代高武的《针灸节要》将十二经筋紧列于十二经脉、奇经八脉和十五络脉之后，并被《针灸大成》仿照。皇甫谧以十二经脉络脉体系为经络理论核心，以十二经脉络脉和奇经八脉为经络系统，以经筋为经络相关理论，继承了《内经》的经络理论认识，引导后人正确理解十二经脉及其相关理论。
3.四肢与头身不同部位腧穴的意义有别
据《甲乙经》自序，《明堂》以腧穴及针灸治疗等实用性内容为主，这部分内容在《甲乙经》中主要见于第三卷及第七卷以后。第三卷集中记述腧穴的定位、取法，与经脉关系以及刺灸方法等，其最为特别之处是腧穴的排列顺序。这部分内容的意义要从两个方面来认识。
第一，以自然身形为总体记穴顺序。书中对腧穴的记载，有一定的顺序，总体依照头、躯干、四肢的自然身形部位，上下中旁依次排列，头身穴自上而下，由中而旁，四肢穴始于末端的顺序来记述。具体来说，其顺序为：由头→项背(腰骶)、面→颈→肩→胸→腹、上肢→下肢。
从阴阳属性来看，身形主干部位的先后次序为先阳后阴，贯穿着阴阳思想。总体上，指导腧穴记述顺序的原则是身形部位和阴阳，分为头、躯干、四肢三部，先上后下，头身先阳后阴，四肢先阴后阳。这种排列方法，使读者如同面对人体点穴，依照自然身形的特点，在阅读腧穴的具体定位之前，已经意会腧穴在人体的大致区域，掩卷而思，则如见人形，依自然身体部位回忆、再现腧穴所在，可以说是充分利用了形象记忆法。而且在第七卷以后论病症针灸治疗取穴时，腧穴出现的顺序总体上也是如此。这表明皇甫谧在“撰集三部”时，对全书内容安排有周密的计划。了解这种统一的体例、潜在的规律性，对我们研读《甲乙经》，正确理解其内容，是很有帮助的。请看记载腧穴部位的卷三之部分目录(注意部位的先后)：
头直鼻中发际旁行至头维凡七穴第一
头缘耳上却行至完骨凡十二穴第五
背自第一椎循督脉行至脊骶凡十一穴第七
面凡二十九穴第十
胸自气户夹输府两旁各二寸下行至乳根凡十 二穴第十六
腋胁下凡八穴第十八
腹自鸠尾循任脉下行至会阴凡十五穴第十九
手太阴及臂凡一十八穴第二十四
足阳明及股凡三十穴第三十三
第二，头身穴与四肢穴的记述方式不同。第三卷记穴实际由两大块组成：第一块为头身，第二块为四肢。头身穴按部位、四肢穴分经脉来排列。头身部依上下、中旁的线型位置记穴，在不违逆这一顺序的情况下按经脉列穴。四肢部则直接按经脉记穴。头身部腧穴与经脉的关系，大量的是以“某脉之会”的形式出现，一穴与数脉相关联，作为经脉体表循行线的基点，实际反映了头身部腧穴的经脉归属有不确定的一面，而确定的经脉划分体现于四肢部，尤其是肘膝关节以下腧穴。这种看似简朴的记述方法，却恰恰蕴含着腧穴的特性与。其中很特殊的是，四肢腧穴按经脉排列，皆由手足末端按向心性顺序记述。这是基于四肢腧穴对远道部位所具有的特定作用，以经脉形式体现和表达的腧穴主治规律。经脉表达形式的差异，反映腧穴主治的纵向规律性不同;腧穴表达形式的差异，意味着腧穴主治的横向部位间区别。
这种情况已经反映于《内经》的有关论述，尽管不如《甲乙经》的形式明显。《灵枢》中论述指趾端至肘膝之五输穴内容的篇名称作“本输”，南宋史崧说：“井荥输经合者，本输也。”(《灵枢经》叙)《素问·气府论》记述归经腧穴，肘膝以下穴皆为一致的简略形式，其他部位腧穴则一一列出，如：
足少阳脉气所发者六十二穴：两角上各二，直目上发际内各五，耳前角上各一，耳前角下各一，锐发下各一，客主人各一，耳后陷中各一，下关各一，耳下牙车之后各一，缺盆各一，掖下三寸，胁下至胠八间各一，髀枢中(傍)各一，膝以下至足小指次指各六俞。
手太阳脉气所发者三十六穴：目内眦各一，目外各一，鼽骨下各一，耳郭上各一，耳中各一，巨骨穴各一，曲腋上骨穴各一，柱骨上陷者各一，上天窗四寸各一，肩解各一，肩解下三寸各一，肘以下至手小指本各六俞。
四肢远端腧穴位于人体最下处(取四肢着地的姿势更为直观)，这个“远端”以肘膝为界，凡肘膝以下腧穴《内经》视为同类，这类腧穴的意义都是对上(头身)的。对四肢部腧穴作用特点和规律的这种认识，《甲乙经》中有两种体现形式，一是如上所言四肢部穴按经脉记述，一是卷三的篇目名，其形式为：经脉名+部位名，即上肢经脉名+臂，下肢经脉名+股，如：
手太阴及臂凡一十八穴第二十四
足太阴及股凡二十二穴第三十
其手太阴、足太阴之经脉名谓肘膝以下腧穴，其臂、股谓肘膝以上的四肢穴。就四肢而言，同一经脉腧穴以肘膝部位区别为两种不同表述方式;就全身而言，同一经脉腧穴按照头身与四肢两种方式记述，正是腧穴在四肢以肘膝为界、经脉在全身以四肢为界的不同形成背景及意义在记述形式上的清楚体现。
《内经》中系统论述全身腧穴与经脉关系的是《素问·气府论》，篇中的腧穴都按经脉而顺序排列，尽管只论及手足六阳经和督任冲三脉，但指导思想明显是以经统穴，腧穴归经。然而《甲乙经》没有完全采取这种方法，而是头身穴分部、四肢穴分经，这很可能就是《明堂》的体例，其中蕴含着对腧穴与经脉关系、经脉规律的深刻认识。编者皇甫谧对腧穴排列方法的取舍，体现他对这种认识的一种认同。
上述记穴方法，与后世乃至多数针灸书按照经脉，并且常以经脉流注次序列穴的方法，有着根本的区别。这是很值得我们深思的重大学术问题。
腧穴主治及妇儿病针灸治疗
《甲乙经》所汇集的三部书中，《明堂》主要为腧穴及针灸治疗内容，加之《九卷》和《素问》的腧穴记载，使该书的腧穴内容大为丰富，集中反映了积累至汉代的腧穴成就。概括而言，包括腧穴的量与用两个方面，关于腧穴数量方面已有不少论述，此不赘述，这里主要分析与用穴相关的腧穴主治内容。
1.关于腧穴主治概念
针灸治疗经验丰富的主要方面之一是腧穴所治病症逐渐增多，使医家对腧穴主治病症范围的认识逐渐深入，这是腧穴主治概念的形成基础。就《甲乙经》腧穴所治病症的范围来看，较之《内经》有了很大扩展。如手阳明经的曲池穴，在《灵枢》中未见单独取用，《经脉》篇载手阳明经的病候为“是动则病齿痛颈肿。是主津液所生病者，目黄口干，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指次指痛不用。气有余则当脉所过者热肿，虚则寒栗不复”。《甲乙经》中曲池穴所治疗的病症，在其经脉病候的基础上扩大了许多。
伤寒余热不尽，曲池主之。(卷七第一下)
胸中满，耳前痛，齿痛，目赤痛，颈肿，寒热，渴饮辄汗出，不饮则皮干热，曲池主之。(卷八第一下)
肩肘中痛，难屈伸，手不可举，腕重急，曲池主之。(卷十第五)
目不明，腕急，身热惊狂，躄痿痹，瘛疭，曲池主之。(卷十一第二)
癫疾吐舌，曲池主之。(卷十一第二)
喉痹不能言，温溜及曲池主之。(卷十二第八)
仅从此例已可看出，至《甲乙经》时，古人在腧穴的应用方面已经积累了丰富的实践经验，对腧穴所能治疗的病症进行归纳整理，形成一定的认识和形式，用以指导临床应用。
对于腧穴的选用，早期以单穴为主，这在《内经》中很明显，《甲乙经》卷七以后的治疗部分也仍然如此，其中《明堂》内容的主要形式是“病症+某穴主之”。“某穴主之”类似腧穴主治的表述，但却是“以病统穴”，而不是后来习见的“以穴统病”的表达方式。此外，《甲乙经》中还有一些多穴条文。因此，学者们对这部分内容的性质归属是治疗用穴(针灸方)还是腧穴主治，尚存有不同看法。从针灸学术形成过程来看，腧穴主病(认识)的形成，是基于治病用穴经验的，对这种经验的记载形式，则是从“病症+腧穴”演进到“腧穴+病症”，只不过后一种形式更易被认可。《甲乙经》中对关联腧穴与病症二者的内容，除很少部分外，都放在论述治疗的第七至第二十二卷，大量“某穴主之”形式的条文与其他形式的治疗内容合编在一处(尽管要弄清这是《明堂》原貌，还是皇甫谧所为，尚期待有更深入的考辨)，从唐代杨上善《黄帝内经明堂》注本残卷、孙思邈《千金要方》卷三十《孔穴主对法》等涉及腧穴主治内容的表述方式来看，都与《甲乙经》有关，表明后人视其为腧穴主治的认识，其表述方法当属向固定而统一形式过渡的阶段。
2.首次专论妇儿病针灸治疗
《史记·扁鹊仓公列传》中记载：“扁鹊名闻天下。过邯郸，闻贵妇人，即为带下医……来入咸阳，闻秦人爱小儿，即为小儿医。”说明对妇女与小儿疾病的特殊性较早时已有认识，《内经》虽有论及，但内容很少且分散。专门论述见于《金匮要略》和《脉经》，前者为妇人病，后者为妇儿脉诊，都置于书末。《甲乙经》首次将妇科病和儿科病的针灸治疗一并专门单列(“妇人杂病第十”、“小儿杂病第十一”)，置于全书的最后一卷。这部分内容从编排上看可能保留了《明堂》面貌或是受上述等前人著作的影响，但仍体现了编者对这类病症的重视，为后人保存了针灸治疗妇儿病的宝贵经验，客观上促进针灸疗法在该领域的应用和发展。
皇甫谧改动原文的得失
皇甫谧所作的撰集工作，不仅仅是“使事类相从，删其浮辞，除其重复”，还按照自己对所“撰集三部”的理解直接改动原文。所改之处，有的使原书“论其精要”更加显明。例如对《灵枢·逆顺肥瘦》两段问答。
黄帝问于岐伯曰：余闻针道于夫子，众多毕悉矣，夫子之道应若失，而据未有坚然者也，夫子之问学熟乎，将审察于物而心生之乎?岐伯曰：圣人之为道者，上合于天，下合于地，中合于人事，必有明法，以起度数、法式检押，乃后可传焉。故匠人不能释尺寸而意短长，废绳墨而起平木也，工人不能置规而为圆，去矩而为方。知用此者，固自然之物，易用之教，逆顺之常也。
黄帝曰：愿闻自然奈何?岐伯曰：临深决水，不用功力，而水可竭也;循掘决冲，而经可通也。此言气之滑涩，血之清浊，行之逆顺也。
经皇甫谧删改后，缩减为《甲乙经》(卷五第六)中的一小段。
黄帝问曰：愿闻针道自然?岐伯对曰：用自然者，临深决水，不用功力，而水可竭也;循掘决冲，不顾坚密，而经可通也。此言气之滑涩，血之清浊，行之逆顺也。
显然，《灵枢·逆顺肥瘦》原第一段文字被皇甫谧按照“删其浮辞”的原则删掉，原文阐述的道理被提炼为“针道自然”，加“用自然者”四字于原文比喻句之前。这样，虽然改动较大，但未失原意，而道理、意思更加明白突出。
然而，有的修改有失原文之意，是不妥的。如：关于针刺补泻方圆，《灵枢·官能》和《素问·八正神明论》都有论述，但《素问》属后出的解释，文字与《灵枢》有异。这两篇的有关内容在《甲乙经》中被集于一处，但文字有了变化。试比较三本书的文字。
《灵枢·官能》：泻必用员，切而转之，其气乃行，疾而徐出，邪气乃出，伸而迎之，遥大其穴，气出乃疾。补必用方，外引其皮，令当其门，左引其枢，右推其肤，微旋而徐推之，必端以正，安以静，坚心无解，欲微以留，气下而疾出之，推其皮，盖其外门，真气乃存。
《素问·八正神明论》：泻必用方，方者，以气方盛也，以月方满也，以日方温也，以身方定也，以息方吸而内针，乃复候其方吸而转针，乃复候其方呼而徐引针，故曰泻必用方，其气而行焉。补必用员，员者，行也，行者移也，刺必中其荣，复以吸排针也。故员与方，非针也。
《甲乙经》卷五第四：泻必用方，切而转之……补必用员，外引其皮……
泻者，以气方盛，以月方满……补者，行也，行者移也……
《灵枢·官能》的“泻必用员”、“补必用方”，在《甲乙经》中为“泻必用方”、“补必用员”，与原文正相反。从下文的改动来看，似不是皇甫谧所据文本的不同，而是他按照《素问·八正神明论》所作的修改，以使两篇文字一致，在此基础上“除其重复”，而将《素问·八正神明论》中“泻必用方，方者……补必用员，员者……”简化为“泻者……补者……”以《甲乙经》对后世的巨大影响，后人多从《素问·八正神明论》解释针刺补泻方圆问题而致误，恐怕与此不无关系。
概言之，《针灸甲乙经》具有极高的学术理论价值，尤其是腧穴内容和系统化针灸理论知识。因此，是书问世后，即受到高度重视，至今奉为针灸经典著作。对皇甫谧汇集黄帝三书，宋臣林亿等赞曰：“历古儒者之不能及也。”对《针灸甲乙经》一书，《四库全书提要》谓之：“至今与《内经》并行，不可偏废，盖有由矣。”
