从古案看逻辑评判在诊断中的作用
【关键词】 医案 诊断 逻辑 必要征 充分征 可能征 否定征
判断一个诊断正确或是错误，除了联系病史、观察疾病、仪器检查结果等外，还可从逻辑的角度进行评判。古代医家虽然未必明确地认识到这一逻辑问题，但从已存的纠误医案中可以看出，古代医家实际已经运用了这一方法，并且在医疗实践发挥重要作用，足以供中医借鉴。
逻辑评判的内容
从逻辑角度，可以将诊断的依据分为4类， 即必要征、充分征、可能征、否定征[1]。
必要征，又称恒见征，对于诊断某一疾病或证型，有此征诊断未必成立，而无此征则诊断必然不成立。如心下痞之于痞证，浮肿之于水肿。充分征，对于某一疾病或证型的诊断，有此征则必然成立，无此征则未必不成立。如仲景所言：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”可能征，是常见于或偶见于某疾病或某证型的征象。根据可能性的大小，又可分为常见征、可见征、偶见征。如肠痈而见脚软。否定征，这是针对某疾病或证型，决不会出现的征象。
一个诊断的成立，从逻辑评判的角度看，应达到以下要求：既有充分征，又有必要征，且无否定征;或者既有可能征，又有必要征，且无否定征。若排除一个诊断，则应既有否定征，又无必要征。
古代医家在纠误医案中对逻辑评判的运用
1.以否定征纠误
例1：吕元膺治余姚州守郭文煜呃十余日。医以丁、附等疗之，益甚。吕切其脉，阳明大而长，右口之阳数而躁。乃曰：此由胃热致呃，又以热药助其热，误矣。用竹茹汤，旋愈。(《古今医案按》)
分析：他医以丁香、附子等呃逆，必辨其证为脾胃虚寒，胃失和降，而若为此证，则脉当见阴脉之象，若沉、迟、弱、细、缓之属。吕元膺诊其脉“阳明大而长，右口之阳数而躁”，此脉相对于“虚寒”是一明确的否定征，而以此纠误，辨为“胃热致呃”。
例2： 林学士历官海南地方，有一子甚聪敏，喜食海蛤，每食必设。至十八年，忽面色顿青，形体消瘦，夜多惊悸，皆谓痨瘵，百疗不瘳，遂召杜诊之。杜曰：非病。何以知之?盖虽病削面青，精神不减。问秀才平日好食何物?曰：多海南中味。杜曰：但多服生津液药，病当自愈。如是经两月，颜色渐红润，夜亦无惊。学士延杜问曰：愿闻此病所以。杜曰：《素问》云盐发渴，乃胜血之证，今即去盐，用生津液之药，人且少壮，血液易生，面色渐红润，此病去血乃安矣。众医以痨瘵，非其治也。(《红炉点雪》)
分析：痨瘵之病，痨虫蚀肺，阴亏气耗，而多见精神不振，而此例“痨瘵”患者，“虽病削面青，精神不减”，杜医生以此否定征而断言“非病”，再询及“平日好食何物”，最终作出正确诊断。
例3：王右，患痰喘，胡某进补肾纳气及二陈、三子诸方，证濒于危。孟英诊之，脉沉而涩，体冷自汗，宛似虚脱之证，惟二便不通，脘闷苔腻，是痰热为补药所遏，一身之气机窒塞而不行也。予瓜蒌、薤白、旋覆花、代赭石、杏仁、贝母、栀子、紫苑、兜铃……竹沥等以开降，复杯即减，再取而安。(《王氏医案》)
分析：“脉沉而涩，体冷自汗”，固然“宛似虚脱之证”，无怪前医胡某“进补肾纳气及二陈、三子诸方”，然胡某却忽略了“二便不通，脘闷苔腻”等否定征，结果“证濒于危”。王孟英独具慧眼，全面考虑，以否定征纠正前医之误，作出“是痰热为补药所遏，一身之气机窒塞而不行也”的正确诊断。
2.以必要征纠误
例4：孙东宿治邵姓者年五十，呕吐物如烂猪肺状，胸背胀。前医以翻胃治，不效，反加潮热烦躁，饮食不入。因谓肺坏，辞不治。孙诊之，两寸滑数，左关尺涩。乃曰：若果肺坏,声音当哑。今声亮而独胸背作胀。由于酒后忿怒，瘀血痰饮，积于胸膈为病耳。以滑石、茜草、桃仁、小蓟、归尾、香附、贝母、山栀仁、枳壳、甘草。十帖而全安。(《古今医案按》)
分析：肺者，主发音，肺健则音琅而亮，败则嗄哑声嘶，故而“音哑”相对于“肺坏”应是一必要征。若依前医“肺坏”之说，病人语声当有哑嗄之变，而当有者却无，病人音亮如故。故孙东宿以无“音哑”这一必要征否定了“肺坏”之论。
3.以可能征纠误
例5： 东宿曰：一染匠妇，腹痛两月矣，或以为寒为热，为气为虚，为食积为虫，愈医愈痛。一医与大膏药一个，满腹贴之，痛益剧，乃揭去膏药，即粘牢不可起，火熨油调，百计不能脱分寸，如生在肉上相类。无可奈何，买舟就诊，及抵岸而尽力搀扶，不能动一步。予往视 之，见其面色苍黑，手上皮肤燥若老松树皮，六脉皆洪数。叩其不能举步之由，妇曰：非力弱不能行，乃左脚不可动，动即痛应于心，是以一步不能举也。予思色脉皆非死候，胡治而益剧?此必肠痈，左脚莫能举，是其征也。与营卫返魂汤，加金银花为君，酒水各半煎，一 帖痛稍减，二帖下黑臭脓半桶，腹上膏药自脱，由热去而膏脱也。痛遂全减，调理而安。(《古今医案按》)
分析：左脚不能动一征，不是肠痈所独有，亦非肠痈所必有，故够不上充分征，亦不属必要征，而是属可能征，而“动则痛应于心”，则加大了这一可能性，使之成为高度可能征，对诊断肠痈有重要价值，故孙东宿言：“是其征也。” 以之纠正了前医“为寒为热，为气为虚，为食积为虫”之误。
古代中医诊病，并无仪器检查结果可资对照，所以在对诊断的评判过程中，逻辑评判显得尤其重要。在，虽然诊断仪器空前，许多病种，如中风、肺痨、肺痈等，可有仪器检查作为帮助，但辨别证型仍需依赖医者思维，因而对于诊断的逻辑评判仍然不可忽视。所以我们学习古代医案时，要重视其中的纠误医案，寻绎其运用逻辑评判进行纠误的思路，尤其要重点学习对于证型诊断的评判，具体分析在疑似之际，如何运用某些征象点破迷津，正确辨证，以此作为借鉴，提高我们的辨证水平。须指出的是，古代医家虽然运用了逻辑评判，而其未必是在明确概念的基础上自觉运用，概念或有不清，所言或有夸张，这是应该注意的。
【参考】
1 刘 虹，张宗明，林 辉.医学[M].南京：东南大学出版 社， 2007：308.
