石印玉论治骨关节病经验
【关键词】 石印玉 骨关节病 经验
石印玉教授是上海著名伤科流派“石氏伤科”学术经验传人。其骨关节疾患的特色是“整体辨证，因人施术”，“治人先于治病”。石印玉教授善于从整体来考虑患者的病情，推崇薛己“十三科一理贯之”的学术思想，善于运用中药方剂，尤其是各类经方、古方、今方，以及各种不同的中药剂型和特色药物治疗各种骨关节疾患。在疾病的辨证论治方面，石老师重视方随证变、药随病异，在古方基础上，长期实践，不断摸索，出了一系列骨关节病的辨证论治和基本方药。如桂枝芍药知母汤加减治疗脊柱关节病，柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗功能性关节痛，痹痛1、2、3、4号协定方加减治疗急慢性、退变性骨关节病的不同症候等等。
骨关节病的整体辨证思想
石教授认为，骨关节疾患大多是局部疾患，尤其退行性疾病多是全身整体失衡后，于局部的表现。故在诊治之时，辨证总要考虑到患者的全身或整体情况，论治总要以全身调整之法为主，结合局部或对症之法。用药之前，除了常规望面色、查体、看舌苔、切脉外，还要问患者大小便情况如何，问女性月经的时间、颜色、数量等，石老师常常要问患者是否口干，是否要喝水，以此来判断患者是属阴证还是阳证，是属热证还是寒证，津液是否不足，以便在用药之时考虑药物的寒热偏盛，顾护患者的津液及胃气。
在治疗之时，石印玉教授还灵活运用各种不同剂型，如汤剂、丸药、药酒、膏方等，根据患者的不同情况运用不同的剂型，这样，能够更好地发挥中药的治疗效果。石教授认为，当今社会的特征是多元化、多样性，不同人群的健康状态发生了不同的变化，患者的临床需求亦各不相同，有些患者不愿煎煮中药;有些患者敷膏药过敏;有些患者从外地赶来看病，来回不便;有些则经常出差，用药需要方便些，凡此种种，医者均需从患者实际需求和临床疗效考虑。有些患者病程较久，已成慢性，或可将中药制成丸药，长期服用。如一些髋或膝骨关节病患者，来自外地，就诊不便，石教授在诊疗之时，往往根据病情，建议其采用丸药进行治疗，因为此类患者大多已久病，非一时或几帖中药能够缓解，服用丸药2～3月左右，患者往往能够获得良好的效果，且价格便宜，减轻患者负担。在冬日到来之时，根据季节及患者体质的特点，石教授往往建议其将中药泡酒服用，在运用酒剂内服之时，石教授认为冬日天气寒冷，往往易使寒邪痹阻人体肌筋、骨节，而此时服用药酒，可以借助酒的温煦和发散作用，驱除寒邪，而药物可以借助酒性，散布于全身各处，有利于骨关节疾病的康复。在膏方调治方面，石教授亦在辨别患者体质的情况下，掌握患者的偏盛，辨证处方进行中药调摄，在此基础上，加入部分中药粉剂冲兑，这样既可纠正患者体质的偏衰，又可祛除过盛之处，从而增强了膏方治疗的效果。
石教授非常重视西医学对疾病的认识和诊断方法，常常结合医学影像、化验及疾病诊断标准，分析病情，判断预后，因而往往能够切中要害，为患者释疑，疗效更进。这种整体与局部相结合的辩证思想，是石教授四十余年临证经验的总结，值得吾辈学习。
此外，石印玉教授非常推崇中医问诊的“十问歌”，他认为大凡骨关节疾病，以“十问歌”为纲进行问诊，总能从患者繁杂的诉说中理出头绪，抓住要点，从而系统了解患者的阴阳、表里、寒热、虚实等全身情况，判断偏盛，进而灵活选方化裁用药。
骨关节病辨证经验集粹
1.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗功能性骨关节痛
石印玉教授在临床实践中善于运用《伤寒论》经方，如柴胡加龙骨牡蛎汤治疗功能性骨关节病，和解表里，助正达邪。石老师认为临床上一些关节痛患者，为女性以多见，往往有柴胡证的表现，如口苦咽干，默默不欲饮食，身痛，烦躁等，或伴有絮叨、失眠、抑郁或焦虑等精神症状，大便不畅或秘结，以及亚健康状态，慢性疲劳综合征等均可采用此方化裁治疗，临床上往往能够取得不错的治疗效果。
骨关节疼痛患者有时会伴有各种各样的情志或心理因素，或抑郁或焦虑或疑病。其发病原因多种多样，石教授总能在复杂的叙述中抓住患者的症结所在，随之辨证施法，从而取得满意的疗效。
临诊时，石教授首先耐心倾听患者诉说，然后详细向患者解释发病原因及预后，祛除患者心理上的疑虑，同时配合中药柴胡加龙骨牡蛎汤随证加减，以使患者症情缓解，达到事半功倍的效果。此外，常常根据患者的各种不同表现来合用其他方剂或药物，如关节痛较剧，口干者，合用清热解毒活血类或养阴类中药;如体虚者以鹿角、熟地、仙灵脾等补虚;如更年期等可合用甘麦大枣汤、二仙汤以及补肾养阴，益气养血等类中药治疗。
2.桂枝芍药知母汤治疗脊柱关节病
运用桂枝芍药知母汤辨证加减治疗脊柱关节病是近年来石印玉教授的新经验之一。石印玉教授选用该方治疗关节病，来源于对经典著作《金匮》潜心研读。桂枝芍药知母汤为《金匮》治疗风湿历节病专用方剂，对一些关节病患者有一定的疗效。脊柱关节病是近来逐渐增多的一种自身免疫系统疾病，其症状以四肢关节、骶髂关节、脊柱的炎症反应为主，主要表现为疼痛，后期可引起颈腰骶髋等大关节的僵直，因有全身不同关节疼痛之表现，似历节之意，故石教授亦采用此方辨证加减治疗。桂枝芍药知母汤方寒热并用，对风寒湿热痹均有疗效，临床上如热象明显者可加土茯苓、土牛膝、白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒中药。现代研究认为，清热解毒中药能够抑制炎症反应，从而达到快速解除疼痛的目的。对于临床有虚证表现者，可加黄芪、熟地黄、山萸肉等补肾强筋之品，扶助正气;有时亦可加入祛风除湿之青风藤，以及活血搜剔经络之三七、全蝎、蜈蚣、地鳖虫等药，以缓解痹痛。
在脊柱关节病患者的诊查中，石教授很重视对患者病史的询问以及髋、腰、胸、颈等关节活动度的检查，重视诱发因素，如问有无腹泻或感冒等。另外，石教授非常重视脊柱和骶髂关节X线片，骶髂关节CT、MRI，以及ESR、CRP、HLA-B27等有关指标的检测，以此来明确诊断和判断预后。石教授认为，现在这一类疾病的发病率在不断的上升，尤其是二三十岁的青年人，发病率更高，临床上因症状不典型，容易漏诊。
3.痹痛1号方(抗骨质增生丸)加减治疗退变性骨关节病
退变性骨关节病是临床常见病，属中医学“痹证”范畴，痹者，闭也，闭塞之义也。当人体正气不足，风寒湿邪侵袭经脉，阻滞经络，气血凝滞，导致脉气不通，日久则损筋伤骨，发而为痹。治以补益肝肾气血，活血疏通经络，从而达到通痹止痛之功效。现代研究证明，运用中医药疗法可以调节机体免疫功能，能够阻断局部炎症介质的释放，增加患处血流量，改善组织循环，使疼痛消除。
石印玉教授认为，退变性骨关节病，尤其是髋、膝骨关节炎患者，大多为本虚标实之证。随着年龄的增长，机体肝肾气血渐亏，不能濡养筋脉骨节，气血推动乏力，不能输送营养精微于全身各处，不荣则痛。此时，以补益肝肾之痹痛1号方治之，能够培补亏虚之肾气，肾气得充，化生无穷，鼓动气血津液，滋养筋脉骨节，滑利关节，正所谓“大树下面好乘凉”，可见补充肝肾气血之重要。同时结合活血通利之品，如全蝎、蜈蚣、地鳖虫等，关节痹阻不通之证速除，诸病皆去。
病例举例
病案一：金××，女，53岁，自由职业。初诊日期：2007年2月28日。
主诉：右膝关节疼痛2月。现病史：无外伤史，2月前开始出现右侧膝关节疼痛，上下楼梯及平地行走尚可，走路多则酸痛。胃纳尚可，夜寐欠安，二便调，绝经已4年。舌淡，苔薄，脉细弦。查体：右膝关节无红肿，压痛不著，关节屈伸功能正常，旋转挤压征(-)，无肌肉萎缩。X线示右膝关节轻度增生退变。诊断：中医：虚损;西医：右膝骨关节病。辨证分析：女子天癸绝，肝肾之气渐亏，气血运行失和，筋脉失养，关节濡润失常，故见疼痛。原则：和解阴阳，健胃安神。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减。柴胡12g，黄芩6g，半夏12g，党参15g，龙牡各15g(先煎)，茯苓20g，肉桂6g，干姜6g，桂枝6g，制大黄6g，大枣15g，白术12g，木香3g，鸡金6g，黄连3g，枣仁20g，夜交藤15g，补骨脂10g，川断12g，共14剂，每天1剂，水煎服。
复诊：2007年3月14日。服上述药2周，诉右膝痛明显减轻，关节有时有疼痛感，原方加鹿角9g，地鳖虫6g，熟地15g，续服14剂。三诊：2007年3月28日。服上述药2周，右膝痛基本缓解，时有心悸不适，舌淡、苔薄，脉细弦。原方加柏子仁10g，续服14剂。
随访：2月后电话随访，患者症已瘥，无不适，嘱调养身体，避风寒，保暖。
按：该病患者以关节疼痛为主诉就诊，查体阳性体征不多，X线片亦轻度退变，睡眠欠佳，结合其已绝经，脉细弦，故可诊为功能性的膝关节痛，采用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，和解安神，经络得通，彰显良效。
病案二：李某某，男，35岁。初诊日期：2007年11月28日。
主诉：左踝及腕关节酸痛多时。现病史：左踝酸痛，1992年前后始。今年5月份打羽毛球后肿胀，迄今未已。右膝酸软二月始，七月下蹲障碍，近来二腕拧毛巾少力。苔薄，脉略数。查体：面欠华色，腕稍肿，屈伸明显障碍，总幅度约40度，无明显压痛。左髋受限甚于右侧，“4”字试验(+)，右膝不能完全伸直，左踝肿，屈伸差，外展内收足完全受限。实验室检查： ESR70mm/h↑，CRP 34↑，OT试验(-)，HLA-B27(+)。诊断：中医：痹证;西医：脊柱关节病。辨证分析：素体亏虚，风寒湿热痹阻骨骼肌筋，久则阴虚内热，近日劳累后诱而发病，湿热痹阻，不通则痛。治疗原则：清热解毒止痹痛。处方：桂枝芍药知母汤加减。桂枝10g，赤白芍各10g，知母10g，半枝莲15g，蛇舌草30g，草河车15g，附片12g，生地30g，砂仁3g(后下)，白术10g，麻黄6g，黄芪30g，红花10g，白芥子6g，鸡血藤15g，青风藤15g，共14剂，每天1剂，水煎服。
二诊：2007年12月12日。外院风湿科检查谓非风湿科疾病。苔薄，脉数。原方加黄柏10g，苍术10g，黄芩10g，胆星10g，牛膝15g，赤小豆15g，续服14贴。三诊：2007年12月31日。症状缓解，腕肿痛见减，活动在100度左右。原方减生地，加生熟地各15g，萸肉15g，炮姜6g，续服14贴。四诊：2008年1月14日。大便溏，在晨、晚，脉小数。吴萸5g，黄连3g，补骨脂10g，桂枝10g，白芍10g，知母10g，黄芪30g，附片10g，白术10g，熟地24g，萸肉24g，山药15g，丹皮10g，茯苓15g，泽泻10g，胆星10g，当归10g，仙鹤草15g，马齿苋15g，14贴。五诊：2008年1月28日。上下楼梯有酸楚不适感，晨僵，脉数，苔薄。桂枝10g，白芍12g，知母10g，黄芪30g，生熟地各18g，木香5g，附片10g，白术12g，萸肉18g，山药15g，半边莲15g，蛇舌草30g，土茯苓15g，当归10g，红花10g，南星10g，白芥子6g，砂仁(后)3g，党参15g，鸡血藤15g，青风藤15g，鹿含草15g，14贴。六诊：2008年2月11日。仍有晨僵，痛未尽，脉稍数。原方改生熟地各24g，加太子参30g，草河车15g，炙草20g，续服14贴。
随访：2008年3月份，门诊随访。膝痛、肿感已有好转，上楼梯时略有酸楚感，需服西乐葆，继续随访治疗。
按：本症患者符合脊柱关节病的表现，根据临床体征判断属有热象，故在基本方基础上加用清热解毒类中药。石教授认为，清热解毒中药，可抑制炎症因子，如血管内皮生长因子等，从而达到消炎止痛作用。此外，本例患者应用西乐葆，患者认为服用西药方便，每日二次，每次1粒，且有较好疗效，如不服或少服则膝部关节上楼梯不适感加重，而服用中药后，感觉全身状况较好，不大感冒了，气色也比以前好多了。石教授并不排斥西药，认为此类药物见效快，疗效好，且副作用小，中医师应该在中医的体系中纳入此类西药，用中医的术语进行阐述，如补肝肾、强筋骨、活血化瘀、消肿、清热解毒等，做到洋为中用。
病案三：丁某某，女，70岁，退休人员。初诊日期：2007年2月26日。
主诉：双膝关节疼痛1月。现病史：无外伤史，1月前开始出现双膝关节疼痛，左重于右，伸直受限，上下楼梯受限明显，平地行走亦不便利，胃纳尚可。舌淡，苔脉平。查体：左膝关节略肿，浮髌试验(+)，双膝关节内侧压痛，关节屈伸功能受限，有摩擦感，无肌肉萎缩。X线示双膝关节增生退变明显。诊断：中医：痹症;西医：右膝骨关节病。辨证分析：患者年老体弱，关节长期劳损，气血运行失和，阻遏不通，痰瘀互阻，发则疼痛。治疗原则：补益肝肾，舒筋通络。处方：1.痹痛1号方(抗骨质增生丸)加减。半夏10g，陈皮10g，桂枝10g，茯苓15g，南星10g，白术12g，细辛10g，仙灵脾15g，熟地30g，骨碎补10g，土茯苓30g，黄柏10g，丹参30g，牛膝15g，鹿含草15g，威灵仙20g，共14剂，每天1剂，水煎服。2.膜韧膏3张，外敷包扎。(1张外用，贴左膝内侧，3日更换一次。)
复诊：2007年3月12日。用上述药2周，诉仍疼痛，似略减轻，关节屈伸时有摩擦感，舌淡，苔脉平。鹿角9g，熟地36g，仙灵脾15g，骨碎补12g，肉桂枝各6g，炮姜6g，苁蓉12g，土茯苓30g，牛膝15g，莱菔子5g，鹿含草20g，秦艽10g，羌活10g，胆南星10g，天花粉15g，鸡血藤20g，附片10g，共14剂，每天1剂，水煎服。三诊：2007年3月26日。服上述药2周，右膝痛已有所缓解，关节摩擦感略明显。原方改熟地45g，加苍白术各10g，地鳖虫6g，女贞子10g，旱莲草10g，续服14剂。
随访：2007年5月7日，门诊随访。膝痛已解，活动可，脉细小数。与补肾及活血之中成药治之，以善其后。
按：本症患者年老体虚，关节病变为退行性，且关节软骨已磨损，属中医学痹症范畴，辨为肝肾亏虚，筋脉不通，故在治疗时，采用长春刘柏龄之经验方抗骨质增生丸辨证加减，患者病久，肝肾亏虚较甚，非一时可以收效，故坚持服药一段时间后，患者症情已见好转，予以中成药续之。
