中医药治疗变应性鼻炎临床随机对照试验循证评价

【摘要】  通过对变应性鼻炎的中医药临床性进行科研设计质量分析，以期对中医药治疗变应性鼻炎的疗效作出客观的评价。按照循证医学和临床流行病学原则，制订“变应性鼻炎的中医药治疗性文献质量评价及信息采集表”，用其对1984年～2008年1月期间的中医药治疗变应性鼻炎“随机对照试验”(109篇)进行评价。结果显示，有101(92.67%)篇对随机情况未作任何描述，有8篇(7.34%)文献提及随机方法;有1篇采用双盲方法，另有1篇未提及盲法情况，但采用安慰剂对照，为双盲可能;有3篇文献提及退出及失访情况，但均描述过于简单，其中有1篇文献未分析失访原因。有14篇文献对排除标准有一定的描述，其中有2篇描述过于简单。采用Jadad评分法，只有2篇文献为3分;其中1项研究实际上采用中医药治疗之间的对照。得出结论，变应性鼻炎的中医药临床研究的方法学设计有待加强。

【关键词】  变应性鼻炎　中医药治疗　文献评价　循证医学

医学文献的质量分析是建立在临床流行病学和循证医学(EBM)基础上的新的医学科研方法，近年来医学界越来越重视其在临床科研中的应用。中医药目前在世界范围逐渐得到重视，然而由于中医药自身的一些特点及中医药科研起步较晚等原因，中医药领域中科研方法学的应用仍存在着许多问题，在一定程度上影响了研究的质量，使得研究结果难以得到国内外医学界的承认，从而导致研究结果难以推广和应用。因此，全面了解中医药临床研究中科研方法学的应用状况和存在问题，并在此基础上对中医药和(或)中西医结合疗效的有效性作出客观评估，有重要的实际意义。

　　变应性鼻炎是严重影响人类生活质量的一种常见疾病，造成个人及社会的负担，本病还可引发和加重哮喘症状[1]。中医药在对本病的治疗中发挥了重大的作用。目前国内有关中医药治疗变应性鼻炎的临床文献较多，本项研究全面收集国内发表的有关变应性鼻炎的中医药和中西医结合治疗性文献，对其中属于“随机对照试验”的研究文献进行质量评价，以了解中医药治疗变应性鼻炎的临床研究文献的科研方法学水平。

　　资料与方法

　　1.研究对象的选择

　　文献数据库来源　中文期刊全文数据库(CKHD，1989年～2008年1月)和生物医学期刊全文数据库(CMCC，1984年～2008年1月)。

　　检索策略　使用机检索，采取主题词或关键词结合副主题词(扩展全部树)的检索方法。两个数据库均采用检索式：变应性鼻炎【扩展全部树】/中西医结合疗法、中医药疗法、中药疗法、中医疗法。手工检索：手工检索出2008年1月的符合件的文献。考虑到1984年前的随机对照文献极少，故不予以检索。共检索出文献918条题录。

　　评价对象的确定 鉴于中医药治疗变应性鼻炎的文献众多，其中包括变应性鼻炎合并其他疾病的治疗，治疗措施有中药、针灸、推拿、穴位贴敷、雾化、中西结合、食疗等多种方法;研究类型包括临床文献、个案报道、经验 、理论探讨、综述、实验研究等。根据研究目的，本研究拟选择中医药(或中西医结合)治疗变应性鼻炎(非合并疾病)有代表性的文献作为评价对象，故制定纳入标准和排除标准如下。

　　纳入标准：(1)中药(中西医结合)治疗变应性鼻炎的临床研究文献;(2)随机对照试验。

　　排除标准： (1) 非明确诊断为变应性鼻炎的研究文献;(2) 变应性鼻炎合并症;(3)非“随机对照试验”的临床研究文献;(4)实验研究等非治疗性文献;(5)针灸、推拿 、穴位贴敷、食疗等其他非“中药治疗”的文献;(6)个案报道、经验总结、理论探讨 、综述 、摘要 、实验研究等研究类型文献 ;(7)资料汇编文献。

　　文献筛选过程与方法　首先对两数据库检索及人工检索所得的文献进行整理，剔除变应性鼻炎合并症和非确诊变应性鼻炎的文献，剔除重复文献200条，未查到原文的有5篇，共得文献448条。按排除标准的 4、5、6、7进行排除，筛选出中药治疗变应性鼻炎(包括临床加实验研究)的文献 421篇;查到原文，对全文进行“对照”描述的评价，其中无对照的文献 126篇(29.9%)，有对照但非随机的文献181篇(43%)，假随机文献5篇(1.2%)，随机对照研究文献 109篇(25.9%)。本研究主要对 109篇随机对照研究文献进行了科研方法学的质量评价，临床加实验研究文献只评价其临床研究部分。

　　2.评价方法、工具和一致性检验

　　中医药治疗性文献系统性评价质量及信息评价表的制定 按照随机对照试验设计质量评价标准[2]，循证医学相关原则[3]，并结合本课题所研究的变应性鼻炎的具体特点，制定一个评价表，进行文献质量的评价和信息采集。

　　评价表及其工作手册的内容组成 评价表分4大部分，包括一般情况、研究方案、统计学分析 、结论推导;具体内容包括了临床科研设计的重要原则，如研究对象选择、病例纳入及排除标准、样本含量、组间均衡性、随机对照情况 、盲法运用情况、近期疗效、远期疗效、疗效判定标准、统计学方法使用情况、退出与失访病例的分析 、不良反应的记录及分析、结论推导及其合理性等。工作手册则针对评价表的项目组成 ，对评价过程中应根据的具体原则与方法进行详细规定。

　　评价人员及其一致性评测 正式进行评价前 ，先由方法学研究小组选出 10篇具有代表性的文献 ，由两名评价者独立进行评价后 ，进行各条目的一致性评价。结果：主要条目(随机、对照、统计学评价部分等部分)评定者之间信度 (inter-rater reliability)的一致性评价 Kappa值为0.76～1.00，根据临床流行病学多数认为的一致性强度的判断原则，认为本评价表用于评价变应性临床试验的科研设计质量时重复性较好。

　　3.数据管理与分析

　　用 Access 2003建立数据库 ，进行数据的录入和管理;数据分析主要采用 SPSS11.0软件。

　　结 果

　　对 109篇“随机对照”文献进行了全面评价 ，其中科研方法学主要项目的评价结果如下(见表1)。

　　1.一般情况

　　109篇随机对照研究文献中有6篇研究文献为小儿变应性鼻炎的治疗。有6项研究为2个研究中心合作完成 ，20项为省级以上研究院所 、大学等单位，47项为省市级医疗单位和研究机构 ;其中有 1项报告了基金支持(广东医学院附属)，2项研究未描述病例来源。

　　2.研究方案

　　样本含量情况　所有研究均未进行样本含量的估算，有病例筛选描述的有14篇，样品数小于30例的有4篇，其中30～60例的文献有64篇，有 41篇文献样品含量大于 60例。

　　随机及盲法运用情况　其中有101篇未提及随机方法，仅有8篇文献提及随机方法;有1篇采用双盲法[4]，另有1篇未提及盲法情况，但采用安慰剂对照，为双盲可能。

　　纳入及排除标准情况　有14篇研究文献未描述诊断标准，有3篇未描述诊断标准来源;有10篇文献采用自拟的诊断标准;有51篇采用中华耳鼻咽喉科协会于1997年在海口制定的“变应性鼻炎的诊断及疗效标准”;有10篇采用顾之燕整理的中华耳鼻咽喉协会1990年在乌鲁木齐会议制定的变应性鼻炎诊断标准;有5篇采用《耳鼻咽喉》教材的诊断标准;有6篇研究文献采用了《中医病症诊断疗效标准》，其中有1篇同时使用了1997年海口标准和《中医病症诊断疗效标准》;有1篇采用2004年中华耳鼻咽喉科协会在兰州修订的标准;另有7篇研究文献采用了其他的诊断标准。

　　疗效评定标准情况　有76篇文献具有明确的疗效评定标准，其中有48个研究采用了1997年海口评分标准;有11篇研究文献采用了实验室指标，比如：IgE、IL–4、IgA、INF–r、以及NO、 SOD等。

　　统计分析情况　109篇随机对照文献中有50篇研究文献提及所采用的统计方法，计量资料多采用t检验，计数资料采用卡方检验;共有42篇文献采用了卡方检验(X2)，但仅有极少数文献给出了P值的具体数值。另有8篇文献采用了Ridit分析。

　　其他　大多数研究仅着眼于近期疗效，而对远期疗效重视不够，随访1年以上的只有21篇(19.3%)，其中有3篇文献对随访后的疗效情况未进行描述。只有3篇文献提及退出及失访情况，但有2篇未系统分析其原因。另外，对不良反应有报道的文献有14篇(12.8%)。

　　Jadad评分情况　109篇随机对照文献，只有2篇文献Jadad评分为3分，其中1项研究实际上采用中医药之间的对照[5];另有8篇文献为2分;其余均为0～1分，均属于质量较低的文献。

　　讨　论

　　随机对照临床试验(RCT)是目前医学界公认的对干预措施有效性评价提供最有力支持强度的研究方法。随着循证医学的引入，RCT研究文献逐年增多，对目前国内中医药治疗变应性鼻炎的RCT研究文献情况进行系统的分析，可为进一步提高中医药临床研究质量提供借鉴及。通过本项研究，现将目前临床研究中常见的一些问题概述如下：①疾病诊断标准不够统一，中医辨证分型不足或缺如。 ②仅部分研究具有明确的纳入和排除标准，这使得试验结论难以在临床中交流推广应用。疗效标准和疗效指标的选择亦不够统一 ，这也直接影响疗效的判定和结论的分析。③部分随机对照试验设计不恰当，能做到将分层与随机结合起来的研究几乎没有;只有严谨的随机化才能有效控制沾染、偏倚，保证结论的科学性。④盲法使用困难。由于中药的独特性，使得盲法的使用相对困难，安慰剂对照难以做到。不使用盲法则可能由于试验者和评估者在试验过程中自觉或不自觉地施加影响，从而产生选择性偏倚。多数文献没有描述随访时间或者随访时间不足，难以获得真实的远期治疗效果，使研究结果可信度不高。⑤部分研究样本量的估算不足。样本量过少则可能因检验效能过低而出现出现假阴性，样本量过多则造成人力物力的浪费。样本量的正确确定可以有效避免上述情况的发生。⑥组间基线资料统计不够全面。有较多数文献没有组间基线资料的详细比较分析，这可能导致选择性偏倚，使得试验的差异不能排除是由于基线资料的不均衡引起的。⑦大部分研究文献忽略对退出、失访与剔除病例的报道，这很可能会得出不真实疗效。对不良反应的报告过少，若中药治疗疗效显著，但不良反应较大的话，则仍很难在临床推广应用。 ⑧部分文献未明确说明采用何种统计方法及给出具体检验统计量值，因此无法判断其统计方法是否正确。还有部分文献未进行统计或统计方法有误，研究结果更是难于让人信服。⑨临床多中心协作研究重视不够。

　　中医药对变应性鼻炎的治疗有独到之处，在临床实践应用中取得了一定的疗效，但临床研究实验中普遍存在研究方案设计不合理、质量不高等问题。本项研究表明随着循证医学的引入，随机对照研究越来越多，研究设计质量也逐渐在提高，但绝大部分研究仍然存在不少的问题，且目前仍无相关的多中心、随机对照、大样本的随机对照实验。因此，需要进一步加强临床流行病学和循证医学的普及。在今后的中医药研究中，应该制定规范化的临床科研设计方案，做出论证强度高、实用性 、科学性及可推广性好的临床随机对照研究及多中心协作研究，并不断提高撰写水平，筛选出真正确切有效、可临床推广的方药，从而促进中医药学和循证医学的。

【参考文献】
  　　1 TaigasA.Rhinitis and asthma：evidence for respiratory system integration[J].JAllergyClinImmuno1.2003，111：1171～1184.

　　2 王家良.临床流行病学[M].第二版.上海：上海科学技术出版 社，2001.

　　3 李廷谦，李幼平，王 刚.中西医结合循证医学[M].上海：上海 科学技术出版社.2006.

　　4 陈闽琪，陈舒华，张继平.鼻敏片治疗常年性变应性鼻炎的疗 效观察[J].中西结合耳鼻咽喉科杂志.2005，4(13)： 196～198.

　　5 徐 泳，俞 军.益气祛风汤配合超声雾化或中药穴位贴敷治 疗变应性鼻炎的临床观察[J].中国中西结合杂志.2004，4(24)： 353～355.