崩漏病因与证治文献探讨
【摘要】 崩漏病因主要与血热、血瘀、脾虚、肾虚有关。血热：或怒动肝火而血热妄行;或阳气亢盛,阴血失守,热迫血行;或过服辛辣过热之品,热伤冲、任;或因膏粱厚味,以致脾湿下流于肾,与相火合为湿热,迫经下漏而成为血热崩漏。血瘀：如经期产后,余血未尽, 皆致败血留阻,新血不得归经;或郁怒气逆,饮食生冷,寒湿凝聚,冷积胞中,损伤冲、任,使得经血外溢,而导致血瘀崩漏。脾虚：思虑、劳极和饮食不节,损伤脾胃,心气不足,心火乖脾都可成为脾虚崩漏发病因素。肾虚：如肾阳不足,不能温煦胞宫,精血不固;肾阴虚,虚火妄动,冲、任失调,失约经血;阴阳俱虚,气血不相维系,血随气下。另外,先天禀赋不足,肾气稚弱,天癸甚微,冲、任未充,或者更年期,肾气渐虚,阴阳失平等,而成为肾虚崩漏。崩漏治法主要有以下几种：血热：清热凉血。血瘀：祛瘀止血。脾虚：补脾益气,养血止血。肾虚：肾阳虚,温肾止血;肾阴虚,滋肾养阴;阴阳两虚,可综上两法应用。
【关键词】 崩漏病 病因病机 证治
崩漏，又名崩中漏下。指不在经期,忽然阴道大量出血,或持续淋漓不断出血。一般以来势急,血量多者为崩,来势缓而淋漓不断者为漏。崩与漏的症状表现不同,但其发病机理是相同的,在疾病演变过程中,两者常易互相转化,崩可致漏,漏可转变为崩,故统称为崩漏。多发生于青春期及更年期妇女。
崩漏病因病机
有关崩漏的中医记载,最早见于《内经》、《金匮要略》中。《素问·阴阳别论》曰：“阴虚阳搏谓之崩。”而《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》曰：“妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者……。”不难看出张仲景认为妇人下血,常见下列三种因素：一是经血非时而下,淋漓不断的漏下;二是小产后继续下血不净;三是妊娠下血,并伴腹痛。隋·巢元方《诸病源候论·妇人杂病诸候》中载有“漏下候”、“崩中候”、“崩中漏下候”三种。巢氏认为“若劳伤者,以冲任之气虚损,不能制其经脉,故血非时而下,淋漓不断,谓之漏下也。”而“崩中者,脏腑伤损,冲脉、任脉血气俱虚故也。崩中之病,是伤损冲、任之脉。冲、任之脉皆起于胞内,为经脉之海。劳伤过度,冲、任气虚,不能约制经血,故忽然崩下,谓之崩中。崩而内有瘀血,故时崩时止,淋漓不断,名曰崩中漏下。”巢氏精辟论述崩中漏下的病因病机,明确指出,是因劳伤气血,或因脏腑伤损,冲、任两脉气血俱虚,不能约制经血,而导致崩中漏下之证候。有关崩漏病因病机,宋以前诸家的观点大致相同。如宋·杨士瀛《仁斋直指方论》认为：“下部出血不止,谓之崩中……。崩中失血,多因冲、任虚损,荣道受伤得之……。”而宋 ·陈自明《妇人大全良方·崩中漏下生死脉方论》对崩漏的认识,亦本《巢源》旧论：“妇人崩中漏下者,由劳伤血气,冲、任之脉虚损故也。”宋·齐仲甫《女科百问》谓：“血气之行,外行经络,内荣脏腑,皆冲、任两脉之所主也。倘若劳伤过度,致脏腑具伤,冲、任经虚,不能约制其血,故忽然暴下,谓之崩下。”可见，宋代以前诸家皆认为，崩漏之病是因劳伤气血，或脏腑伤损，导致冲、任两脉之虚损，不能约制经血而成。笔者认为，对崩漏病病因病机论述最完整的是明、清时期，在理论上有较大的突破。如明代·薛己对崩漏病机与上述诸家看法完全不同。他在《女科撮要》中提出：“崩漏病因与脾胃、肝有关，因为，脾胃虚损,不能摄血归源;或因肝经有火,血得热而下行;或因肝经有风,血得风而妄行;或因怒动肝火，血热而沸腾;或因脾经郁结,血伤而不归经;或因悲哀太过,” 所以，“胞络伤而下崩” 。明·徐春甫《古今医统》一书中,论述了青年与中老年发生崩漏之病机区别，指出：“年少之人,火炽血热,房事过多,经行时而有交感,俱致斯疾……中年已上人,及高年妇,多是忧虑过度,气血俱虚”而致本病。而明·张介宾《景岳全书·妇人规》却认为，“崩漏不止”是“经乱之甚者也”。明·万全《万氏女科》认为：“妇人崩中之病,皆因中气虚,不能收敛其血,加以积热在里,迫血妄行,故令经血暴下而成崩,不止遂成漏下。”清·萧壎《女科经纶》引《原病集》曰：“有妇人月经来时交合阴阳,致伤血络,多成经漏。” 清·傅山《傅青主女科》认为：“血海者,冲脉也,冲脉太寒而血即亏,冲脉太热而血即沸。”但《竹林女科证治》曰：“崩乃经脉错乱,实系冲、任伤损,不能约束经血而然。”清· 叶天士《临证指南医案》认为：“其致病之由,有因冲、任不能摄血者,有因肝不藏血者,有因脾不统血者,有因热在下焦,迫血妄行者,有因元气大虚,不能收敛其血者,又有瘀血内阻,新血不能归经而下者。” 叶氏所论述观点与明代薛氏所阐述观点都认为崩漏发病病机与肝脾有关，这不仅使其发病病机有了更深入认识,而且还不断完善了本病病因病机。
明清时期对崩漏病机认识深刻,阐述详细,内容丰富,条理清晰。综上所述,其病因病机大致概括为血热、血瘀、脾虚、肾虚4种。
1.血热崩漏
《素问·离合真邪论》曰：“天暑地热，则经水沸溢。”宋·陈自明《妇人大全良方》认为：“血得热则流散,譬如天暑地热,则经水沸溢……。”二者均认为是因热所乘伤及冲、任,所导致血热崩漏的原因。《女科撮要》明确是“肝火”所致：“因肝经有火,血得热而下行,血热崩漏,或因怒动肝火,血热而沸腾。”《傅青主女科》认为：“血崩之为病,正冲脉之太热也。然既由冲脉之热,则应常崩而无有止时……。”清《医学入门》却认为：“有因膏粱厚味以致脾湿下流于肾,与相火合为湿热,迫经下漏。”由此可见,肝经有火,辛辣过热等均可导致血热崩漏。有关血热崩漏,临床上亦不外乎这几种,因热伤冲、任,迫血妄行,以致成崩漏。正如《伤寒明理论》所谓：“冲之得热,血必妄行。”其次,肝火内炽,阳气亢盛,阴血失守,热迫血行,或因过服辛辣过热之品,酿成生火,热迫冲、任，而成崩漏。可见血热为崩漏重要病因之一。
2.血瘀崩漏
陈自明《妇人大全良方》引张声道观点认为：“血崩仍经脉错乱,不循故道,淖溢妄行,一二日不止,便有结瘀之血,凝成窠臼……。”而明·孙志宏在《简明医彀》一书中提出,血瘀崩漏不仅与血热、郁怒有关,同时与饮食生冷也有一定关系。认为：“年少之妇女,火炽血热,帏幙恣情,或经未尽而犯交感;或郁怒气逆,手掬冷水;或饮食生冷,皆致败血留阻。”清·叶天士认为：崩漏“是因冲、任不能摄血……又有瘀血内阻,新血不能归经而下者。” 有关诸家对血瘀崩漏病因分析,主要有这几方面,经期产后,余血未尽,即行房事,损伤冲、任;或经期感受外邪,影响胞脉,以致瘀血未祛,新血不得归经。除此之外,寒湿之邪凝聚,冷积胞中,经脉凝塞,或湿热壅遏,肝郁之气等等,均可成为血瘀崩漏发病之因素。
3.脾虚崩漏
有关脾虚崩漏病因,正如《万氏妇科》所谓，由“妇人崩中之病,皆因中气虚,不能收敛其血”所致。也有《女科经纶》引李东垣的观点认为：“女子漏下恶血;或暴崩不止,多下水浆之物,皆由饮食不节;或劳伤形体;或心气不足,致令心火乘脾,脾土受邪。夫脾土,滋荣周身者也……因脾胃虚,而心包乘之,故漏下血水不止”，成为崩漏。李氏明确指出：“饮食不节,或劳伤,或心火乘脾,脾土受损,导致心脾功能紊乱而引发脾虚崩漏。”清·沈金鳌《妇科玉尺》一书中提出,脾虚崩漏与思虑有关，认为：“思虑伤脾,不能摄血,致令妄行。”由此可见,脾虚则血失所统,思虑伤脾则不能摄血,劳极伤脾,中气虚衰,以致脾不统血,血海不固。心气不足,致令心火乘脾等病因,使得血不归经而导致脾虚崩漏。
4.肾虚崩漏
《女科经纶》引朱丹溪曰：“崩下由脏腑伤损冲、任两脉,血气俱虚故也。两脉为经脉之海,血气之行,外循经络,内荣脏腑。若劳伤过极,冲、任气虚不能约制经血,故忽然而下。”并认为：“阴虚阳搏成崩,病的根源在肾,而肾水阴虚不能济心涵木。” 而《竹林女科证治》一书中明确指出：“血崩不止,由肾弱阴虚,不能镇制胞络相火,故血热成崩,恐则大下也……。”引发本病病因,主要有先天禀赋不足,肾气稚弱,天癸甚微,冲、任未充,或者更年期,肾气渐虚,阴阳失于平衡等,都是导致肾虚崩漏的致病因素。肾虚崩漏主要包括肾阳虚和肾阴虚。肾阳虚,肾阳不足,精血亏少,命门火衰,不能温煦胞宫,精血不固。肾阴虚,元阴不足,虚火妄动,冲、任失调,不能约制经血,故成为崩漏。根据病情,两者可能会相互转化,阳病可转为阴,阴病可转为阳,阴阳俱虚,肾失闭藏,使气血不相维系,血随气下,而成崩漏。
崩漏证治
有关崩漏证治,在古医书中早已有较详细论述。但诸家看法不一,如《兰室秘藏》对于崩漏病证治认为“补阴泻阳法”。《妇人大全良方》引张声道云：“大率治血崩先用此。譬如治痢,有积不先去之,徒服断下药,一时暂止,久则毒气愈深,甚至危殆。”陈自明还说：“血崩乃经脉错乱,不循故道,淖溢妄行,一二日不止,便有结瘀之血,凝成窠臼,更以药涩住,转见增剧。”所以,他认为：“宜先以五积散加醋煎,投一二服,次服灵脂散及顺气药,去故生新,自能平治。”在当中张声道还提醒我们,除止血之外,应该还要化瘀,这样才能去故生新。而明《丹溪心法附余》对于崩漏治法却认为：“初用止血以涩其流,中用清热凉血以澄其源,末用补血以复其归。”明《万氏女科》引王叔和《脉诀》谓：“崩中日久为曰漏,下时多,肾水枯也。治有三法,初止血;次清热;后补其虚,未有不痊者矣。”可见丹溪治崩法是源于晋·王叔和《脉诀》。而清《女科经纶》引《李太素》却认为：“崩为急证,漏为缓病。崩必是大怒伤肝,冲动血海,或火盛之极,血热沸腾而然。漏则房室过度,伤损冲、任两脉,气虚不能约制经血,或其人平素多火,血不能安，故不时漏泄”等因素。在治则上,李氏认为：“崩宜理气降火升提;漏宜滋阴养气养血;或兼制火。”但《女科经纶》认为：“治崩漏,先调其气。” 强调“调气”对治疗崩漏的重要作用。在用药方面,着重“选用香附味辛气温”之类药物，并谓此类药“能行十二经八脉，为血中耗气之药”。有关崩漏证治,《竹林女科证治》记载较为详细,文中不仅论述此病病机,理法方药,而且还将崩漏病分为不同时期,采用不同治法与用药,说明得十分清楚,并有附方数首。萧氏提出：“崩漏初起,治宜先止血,以塞其流,加减四物汤、十灰丸主之。崩漏初止,又宜清热,以清其源,地黄汤,或奇效四物汤主之。崩漏既止,里热已除,更宜补气血,以端其本,加减补中益气汤主之。”从其治病三法之中,使我们认识到,对于崩漏诊治,首先要分清其寒与热,虚与实,以及虚证夹实,实中夹虚,寒中夹热,热中夹寒等现象。这样才能提高临床疗效,病复完好。对崩漏病用药,清代医家叶天士主张温补与清通二法。他在《临证指南医案》崩漏一文中指出：“暴崩宜温,久崩宜清。暴崩暴漏,宜温宜补,久漏久崩,宜清宜通。”此为治疗大法。另外,徐灵胎主张：“治崩漏必用补血大剂,而兼黑色之药”,并曰：“大概轻剂不能中病。”有关崩漏病治则,应该根据病情、症状、脉象,辨证施治,然后处方用药,真正做到药到病除。在诊疗过程中,应当时刻牢记诸位医家的告诫,如《妇人大全良方》中提醒我们,“凡血崩之疾,亦有阴阳冷热之不同,不可一概用药”。在药物的应用上,《傅青主女科》说：“世人一见血崩，往往用止涩之品,虽亦能取效于一时,但虚火不用补阴之药 ,则易于冲击,恐随止随发,以致经年累月不能痊愈者有之。”另外,傅氏还告诉我们“止崩之药,不可独用,必须于补阴之中行止崩之法”。《女科经纶》一书中载有“东垣有治法,但不言热”,认为肾虚崩漏证治, “其主在寒”。并提醒“学者宜细思之”。以上医家治病经验,值得我们借鉴。有关崩漏证治主要归纳以下血热崩漏、血瘀崩漏、脾虚崩漏、肾虚崩漏4种。
1.血热崩漏证治
证见出血量多,色深红,面赤口干,舌质红,苔黄,脉洪或滑数。治疗方法,实热：以舒肝解郁,调冲止血为主。方用丹栀逍遥散或奇效四物汤。虚热：以滋阴清热,凉血止血为主。方用清热固经汤。
2.血瘀崩漏证治
证见出血淋漓不断或突然下血量多,夹有瘀块,小腹疼痛、拒按,瘀块排出则疼痛减轻,舌质黯红或舌尖边有瘀点,脉沉涩或弦紧。治疗以祛瘀止血为主。方用四物汤合失笑散。
3.脾虚崩漏证治
证见暴崩下血或淋漓不净,色淡质薄,面色苍白或虚浮,身体倦怠或四肢不温,纳少脘闷,大便溏,苔薄白、湿润或腻,舌体胖嫩或有齿印,脉细弱无力。治疗以补脾益气,养血止血为主。方用固本止崩汤。
4.肾虚崩漏证治
肾阳虚证见出血量多,或淋漓不断,色淡红,畏寒肢冷,腰膝痠软,面色晦黯,尿清长,舌淡苔薄白,脉沉细。肾阴虚,证见出血量少或淋漓不断,色鲜红,腰痠,舌质红,苔少或无苔,脉细数。肾阳虚,以温肾止血为主,方用右归丸。肾阴虚,以滋肾养阴为主,方用左归丸。阴阳两虚者,可综合上述两法,灵活应用。
