试析《伤寒论》中的寒温并用法

【摘要】  本文就《伤寒论》寒温并用法中表里双解法、清上温下法、和解权变法、阴阳双解法、反佐法作一分解。寒热并用是张仲景遣方用药的独特风格，贯穿于六经的始终。平衡阴阳是疾病的总原则。方剂的配伍、运用不可以过分，过则达不到平衡阴阳之目的。寒温并用，从平衡阴阳出发，具有针对性强，副作用小，全面考虑的特点，既攻邪，又不伤正，既充分发挥药物的有效作用，又使其不致太过，确可收到并行不悖，相反相成之效。作者在熟读原文的基础上，逐条分析原文寒温并用在临床上的应用，以期推广于临床。

【关键词】  张仲景 伤寒论 寒温并用

《伤寒论》一书以六经分证为主体，创立祖国医学辨证论治的基本原则。寒热并用，是张仲景遣方用药的独特风格，贯穿于六经的始终。一般来说，疾病是一个阴阳失调的过程，以平为期，平衡阴阳必然是治疗疾病的总原则。因此方剂的配伍、运用不可以过分。过则达不到平衡阴阳之目的。寒温并用，从平衡阴阳出发，具有针对性强，副作用小，全面考虑的特点，既攻邪，又不伤正;既充分发挥药物的有效作用，又使其不致太过，确可收到并行不悖，相反相成之效。这些方药组成严谨，临床效果显著，为后世制定和应用寒温并用的药方提供了理论基础。本文就《伤寒论》中的寒温并用法做一分解。

　　清上温下法

　　第149条：“……若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”第157条：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”第163条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。……甘草泻心汤主之。”此三条特点是既有痞证，又有下利证，也就是既有清不升之虚，又有浊不降之实，虚实夹杂之痞证。其病机均为胃气虚、热邪滞的上热下寒证，三方均以苦味连、芩为基础，结合健胃止呕，止泻的参、夏、姜、草、枣等，随症增减，但三方同中有异。半夏泻心汤是治痞而兼呕，调整升降清浊自分，故主以半夏。生姜泻心汤治胃虚食滞痞满而夹水气，升清降浊为治，故主以生姜。甘草泻心汤治误下胃气虚之痞证，病以虚痞为主，故用甘草。

　　第359条：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”本证是误治形成的上热下寒证，该证原是胃热脾寒，误吐伤胃，误下伤脾，因而造成寒热格拒更甚。上热则胃气不降，故呕吐或食入即吐，下寒则脾气不升，故见下利，用干姜黄芩黄连人参汤为主方清上温下调理脾胃，方中芩连清上热，干姜温下寒，人参补中益气，共奏寒温并用，辛开苦降，调理脾胃功能，则呕吐自止。第173条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”所谓“胸中有热”即指邪热偏于上，包括胃脘，上连胸膈。“胃中有邪气”即指腹中有寒气，部位偏于下，包括脾与肠，因肠居腹中，今邪热在上，胃气上逆，故欲呕吐，寒盛于腹，脾与肠皆寒，寒凝气滞，经脉不和，故腹中痛，用黄连汤清上温下，和胃降逆。胸中之邪热不降，上走而作呕，用黄连苦以降之。胃中寒不散，攻冲而作痛，故用干姜而温之。

　　表里双解法

　　第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”本证是表寒里热的证治，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛是外有太阳表寒实证，烦躁是内有郁热，外无宣泄之路。寒客体表，腠理闭塞，散寒机能障碍，而另一方面内在的火热又很炽盛，体温高亢。其辨证要点在烦躁一证，故用大青龙汤外散风寒，内清郁热，方中麻黄汤散表寒，石膏清里热。寒热药同用于一方内，分别疏表清里，大青龙汤证表寒为真寒，里热为真热，故用是方。

　　和解权变法

　　第98条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。”胆之经脉循行两胁，邪犯其地，经气不畅，故见胸胁苦满。胆热犯胃，胃失和降，故默默不欲饮食，热郁则心烦，胃气上逆则喜呕。邪在少阳枢纽，此时汗吐下法皆不适宜，仲景特立“和解”一法。小柴胡汤和解泄热，降逆止呕，方中柴胡气质轻清苦味最薄，能疏少阳之郁滞，黄芩苦寒，气味较重能清胸腹蕴热。两药相合，辛苦寒凉以和解少阳邪热，配以参、夏、姜之甘温用以温化豁痰，止呕补虚。本方寒热并用，攻补兼施，疏利三焦、调达上下，宣通内外，和畅气机，本方被柯韵伯誉为“少阳枢机之剂，为和解表里之总方”，被后世尊和解止呕之祖方。

　　阴阳双调法

　　第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”本证属心阴心阳两虚的证治，人体阴阳互根，阳根于阴，阴根于阳，二者均不能孤立存在，而相互依存。一旦人体阴阳失调，出现阳虚阴不足，或阴虚阳微，阳气浮越，在用温阳药扶阳救逆之时，也应考虑到滋阴的一面。张景岳：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。”阳常作为机体功能的代名词，阴则表示阴血津液的物质。人体要维持其生理活动，则需二者的协调配合，没有物质作为基础，不可能有机体的功能存在。同样没有人体的机能活动，而物质也将是死的，静止的东西。炙甘草汤证就是心阴心阳两虚证，心阴不足则心失所养。心阳不振，则鼓动无力，故用炙甘草汤补阴阳，调气血。方中生地、阿胶、麦冬、麻仁以滋养阴血。人参、甘草补中益气，桂枝、生姜、清酒温通心阳，促进血行以复脉。

　　反佐法

　　第315条：“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。”本证是阴盛格阳证。属少阴阳气衰微，阳为阴格，并至阴阳上下不能交接，真寒的厥逆与干呕、心烦的假热同时并见，有阳无所附欲上脱的危险，是一种功能衰竭的虚证表现，此时需要用白通加猪胆汁汤破阴回阳，宣通上下，佐以咸寒苦降。方中姜、附、葱白温里通阳，恢复其内在的机能，并且利用猪胆汁、童便之寒性，缓和姜附之辛热刺激起反佐作用，引阳入阴，使阴阳之气得以交接有所依附，而机体功能遂归于平衡，使热药不致于阴寒所格拒，更好地发挥回阳救逆作用。